Столбняк у кошек: симптомы, способы лечения, прогноз

Обновлено: 04.10.2024

Todorova, N. Goranov, H. Hubenov, Department of General and Clinical Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Trakia University, Стара-Загора, Болгария
R. Simeonov, Department of Surgery, Стара-Загора, Болгария

В статье описан случай генерализованного столбняка у кошки с открытым переломом большеберцовой кости после перенесённого остеосинтеза. Специфические клинические симптомы заболевания — гиперэкстензия мышц конечностей, шеи, хвоста, изменение лицевой мускулатуры (тризм, сардоническая улыбка, пролапс третьего века), гиперчувствительность к звуковым раздражителям в сочетании с тетаническими сокращениями конечностей — наблюдались в течение 8 дней. Интенсивная медикаментозная терапия не привела к улучшению, вследствие чего кошка была подвергнута эвтаназии.

У собак и кошек столбняк встречается редко из-за их природной устойчивости к токсину [De Risio и Gelati, 2003; Ackeetal., 2004]. Кошки считаются менее уязвимыми, и у них чаще развивается локализованная форма [Greene, 1998]. Собаки в 600 раз, а кошки в 7200 раз более устойчивы к столбнячному токсину тетаноспазмину, чем лошади [Greene, 1998]. В 10-летнем ретроспективном исследовании [Bandtetal., 2004] столбняк был диагностирован у 13 собак и всего у одной кошки. У кошек описаны единичные случаи генерализованного столбняка [Costaetal., 2002; Tomeketal., 2004]. У собак описано послеоперационное развитие столбняка после овариогистерэктомии [Bagleyetal., 1994; Engelsetal., 1995; Ganssbaueretal., 2000], а у кошек — после удаления яичек [Costaetal., 2002], в результате чего наступала смерть от дыхательной недостаточности. Диагностика основана на клинических признаках, описанных Acke и колл. [2004]: гиперэкстензия мышц конечностей, шеи, хвоста, типичные изменения лицевой мускулатуры (тризм, сардоническая улыбка, пролапс третьего века). Вегетативные нарушения при генерализованном столбняке могут привести к дыхательной недостаточности, аритмиям, судорогам и смерти [Hsu и Groleau, 2001]. На ранних стадиях, когда типичная картина генерализованного столбняка ещё не развернулась, диагностика затруднена [De Risio и Gelati, 2003]. В ходе дифференциальной диагностики следует исключать другие состояния со схожими признаками, такие как гипокальциемия, менингит и отравление стрихнином [De Risio и Gelati, 2003; Lowetal., 2006]. В то же время своевременная диагностика в сочетании с правильным лечением может привести к благоприятному исходу [De Risio и Gelati, 2003; Lowetal., 2006]. Клинические проявления обычно начинаются спустя 4–12 дней после инфицирования [Greene, 1998]. У собак и кошек инфекция может локализоваться в одной или обеих передних лапах, которые приходят в состояние ригидного разгибания и каудального смещения (разгибание в локте и сгибание или разгибание запястья) [McKee, 1994].

Проявления столбняка обусловлены действием нейротоксина, выделяемого вегетативной формой Clostridium tetani, облигатно-анаэробной спорообразующей грамположительной бациллы. Её споры устойчивы и часто присутствуют в окружающей среде. Они переходят в вегетативную форму в анаэробных условиях (глубоко проникающие раны, абдоминальные операции, экстренные хирургические вмешательства) [Greene, 1998; Katz и Walmsley, 2000].

Лечение генерализованного столбняка включает в себя введение антитоксина, антибиотики, хирургическую обработку раны, общую седацию, миорелаксацию и реактивацию холинэстеразы [Arsovetal., 1990]. Антитоксин нейтрализует свободный токсин и вводится как можно скорее после появления клинических признаков. Антибактериальная терапия нацелена на уничтожение вегетативных форм клостридий [Ahmadsyah и Salim, 1985; Reddy, 2002]. Для борьбы с ригидностью мышц успешно применяются бензодиазепины [Reddy, 2002; Lowetal., 2006], ацепромазин и барбитураты [Lowetal., 2006].

К шестому дню после операции наблюдались типичные признаки в области головы: тризм, сардоническая улыбка, энофтальм, протрузия третьего века, неспособность есть и пить при сохранённом аппетите.

Кошка на 6-й день после операции — сгибание в запястьях, гиперэкстензия мышц конечностей, шеи и хвоста

К седьмому дню наблюдались кифоз и ригидность шеи, а на восьмой день возникли непроизвольная гиперчувствительность к звуковым раздражителям и тетанические судороги конечностей.

Учитывая выраженное ухудшение состояния, тяжёлые, не поддающиеся лечению клинические признаки заболевания и желание владельца, кошка была подвергнута эвтаназии на 9-й день после остеосинтеза.

Результаты вскрытия были неспецифичными и, следовательно, недостаточно информативными. При осмотре отмечались одеревенение тела и признаки оперативного вмешательства в области левой задней конечности. Наблюдались признаки асфиксии — разжижение крови, отёк лёгких и мозга, стаз во внутренних органах и петехиальные кровоизлияния на серозных оболочках, множественные гематомы поперечно-полосатой мускулатуры. При микроскопии специфических морфологических изменений выявлено не было. В поперечно-полосатых мышцах наблюдались очаговые некрозы, по всем лёгким — морфологические признаки аспирационной пневмонии.

Наблюдавшиеся клинические признаки типичны для генерализованного столбняка: гиперэкстензия мышц конечностей, шеи, хвоста, специфические изменения лицевой мускулатуры (тризм, растянутые в стороны углы пасти, протрузия третьего века, энофтальм), которые были описаны Hanson [1982], Bark [1980] и Еdwards [1989].

Хотя инкубационный период столбняка длится от 4 до 12 дней после инфицирования, у нашей пациентки первые признаки возникли спустя 12 часов после операции. Tomek и колл. [2004] наблюдали клинические проявления спустя 2 дня после травмы. Учитывая, что открытый перелом возник примерно за 7 дней до обращения в клинику, мы считаем, что анаэробная инфекция уже была в инкубационном периоде во время проведения остеосинтеза. Видимо, именно это явилось причиной неэффективности бензодиазепинов, рекомендованных Reddy [2002], в купировании ригидности мышц. Фиксация перелома пластиной и винтами создала анаэробные условия, необходимые для развития бациллы столбняка.

В течение долгого времени лучшим антибиотиком считался пенициллин, однако, согласно Ahmadsyah и Salim [1985] и Reddy [2002], против анаэробных микроорганизмов более эффективен метронидазол, который поддерживается в более высоких концентрациях в анаэробных тканях. В нашем случае антибактериальная терапия не достигла желаемого результата.

Источник: Bulgarian Journal of Veterinary Medicine (2009), 12, No 2, 158−162.

Список литературы

1. Acke, E., B. R. Jones, R. Breathnach, H. McAllister & C. T. Mooney, 2004. Tetanus in the dog: Review and a case-report of concurrent tetanus with hiatal hernia. Irish Veterinary Journal, 57, 593−597.

2. Ahmadsyah, I. & A. Salim, 1985. Treatment of tetanus: An open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. British Medical Journal (Clinical Research Education), 291, 648−650.

3. Arsov, R., I. Tsachev & N. Georgieva, 1990. Therapy of tetanus in animals. Congreso de zoonosis, Valencia, Spain, 85−89.

4. Bagley, R. S., S. A. Dougherty & J. F. Randolph, 1994. Tetanus subsequent to ovariohysterectomy in a dog. Progress in Veterinary Neurology, 5, 63−65.

5. Bandt, C., T. Steinberg & S. P. Shaw, 2004. Clostridium tetani infection in 13 dogs and one cat. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 14, suppl. 1, S1−S17.

6. Bark, H., 1980. A case report: Canine tetanus, Canine Practice, 7, 25−43.

7. Coleman, E. S., 1998. Clostridial neurotoxins: Tetanus and botulism. Compendium on Continuous Education for the Practicing Veterinarian, 20, 1089–1097.

8. Costa, F. S., D. M. de Aguiar, R. Giuffrida, M. R. de Farias & R. T. Neto, 2002. Tetanus in a cat. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 39, 160−162.

9. De Risio, L. & A. Gelati, 2003. Tetanus in the cat — an unusual presentation. Journal of Feline Medicine and Surgery, 5, 237−240.

10. Edwards, G. T., 1989. Tetanus in the dog. The Veterinary Record, 125, 117.

11. Engels, J., N. Albrecht, D. Hagenbeck & B. Struckmann, 1995. Tetanus infection in a dog. Kleintierpraxis, 40, 707−715.

12. Fleshner, P. R., J. G. Hunter & J. Rudnick, 1988. Tetanus after gastrointestinal surgery. American Journal of Gastroenterology, 83, 298−300.

13. Ganssbauer, B., S. Kramer, A. Meyer-Lindenberg & I. Nolte, 2000. Tetanus following ovariohysterectomy in a dog. Tierarztliche Praxis, 28, 225−229.

14. Greene, C. E., 1990. Infectious Diseases of the Dog and Cat. W. B. Saunders Co, Philadelphia, 521−529.

15. Greene, C. E., 1998. Tetanus. In: Infectious Diseases of the Dog and Cat. 2ndedn, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 267−273.

16. Hanson, C. J., 1982. Tetanus in a dog: A case report. The Veterinary Record, 110, 336−337.

17. Hsu, S. S. & G. Groleau, 2001. Tetanus in the emergency department: A current review. Journal of Emergency Medicine, 20, 357–365.

18. Katz, K. C. & S. L. Walmsley, 2000. Post-operative tetanus: A case report. The Canadian Medical Association Journal, 163, 571−573.

19. Low, R. M., R. J. Lambert & S. A. Pesillo, 2006. Successful management of severe generalized tetanus in two dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 16, 120–127.

20. Malik, R., D. B. Church, J. E. Maddison & B. R. Farrow, 1989. Three cases of local tetanus. Journal of Small Animal Practice, 30, 469−473.

21. Matthews, B. R. & D. C. Forbes, 1985. Tetanus in a dog. Canadian Veterinary Journal, 26, 159−161.

22. McKee, W. M., 1994. What is your diagnosis? [local tetanus]. Journal of Small Animal Practice, 35, 144−173.

23. Merrett, D. J., 1993. Canine tetanus. Veterinary Annual, 33, 209−219.

24. Odusote, K. A. & O. A. Sofola, 1976. Haemodynamic changes during experimental tetanus toxicity in dogs. Naunyn-Schmiedeberg’s Archives of Pharmacology, 295, 159−164.

25. Reddy, V. G., 2002. Pharmacotherapy of tetanus — a review. Middle East Journal of Anesthesiology, 16, 419−442.

26. Ribeiro, M. G., J. Megid, A. C. Paes & C. J. C. Brito, 2000. Tétanocanino: estudoclinic-epidemiológico. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, 22, 58−62.

27. Tomek, A., I. Kathmann, D. Faissler, S. Cizinauskas, D. Timmann, Y. Reimer, J. Moser & A. Jaggy, 2004. Tetanus in cats: 3 case descriptions. SchweizerArchivfürTierheilkunde, 146, 295−302.

Наши домашние питомцы подвержены заболеваниям. Это знают все. К несчастью, помимо сравнительно безобидных хворей, существует немалое число тех болезней, которые нужно лечить срочно, так как они чреваты быстрым летальным исходом. К таковым относится и столбняк у кошек.

Каковы прогноз и профилактика?

В большинстве случаев питомцы погибают при инфекционном заболевании из-за генерализованного распространения патологии. Хозяевам важно помнить, что жизнь кошки при патологии зависит от их внимательности и скорости реагирования. На начальных порах шансы спасти питомца при столбняке есть. Не допустить заболевание помогает вакцинация с применением столбнячного «Анатоксина». Стоит следить за кожей животного и осматривать ее на наличие порезов и ран. Если кожный покров поврежден, то необходимо его как можно скорее обработать перекисью водорода и другими обеззараживающими средствами.

Что такое болезнь кошачьих царапин (фелиноз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов Дерматолог Cтаж — 38 лет Клиника доктора Агапова Дата публикации 21 марта 2019 Обновлено 26 апреля 2021

Почему возникает болезнь?

На прогрессирование инфекционной патологии оказывает влияние грамположительная подвижная палочка Clostridium tetani, которая в организме животного образует споры. Обитает такой микроорганизм в почве, уличной пыли и кишечнике некоторых животных, обитающих на улице. Домашние кошки реже сталкиваются с симптомами столбняка, но все же патология диагностируется изредка и у них. Заражение питомца происходит через раны и укусы. Нередко проблема наблюдается у кастрированных особей.

После попадания спор в организме питомца семейства кошачьих, возбудитель активно размножается и вырабатывает специфические токсические вещества, такие как тетаноспазмины. Вскоре последние по кровотоку либо посредством аксонной транспортировки по центростремительным нервам доходят к спинному мозгу. Патогенные микроорганизмы оказывают негативное влияние на мотонейроны кота, из-за чего он страдает от сильных судорог и спазмов в мышцах.

Группы риска

Заболевания чаще встречается у людей моложе 18 лет (от 55 до 80% случаев). Это связывают с тем, что именно дети и подростки чаще всего играют с котятами. [9]

Также стоит отметить, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3:2. Одной из гипотез, объясняющих более высокую заболеваемость среди мужчин, является тенденция к более грубой игре с котятами и кошками и, следовательно, повышенному риску укусов и царапин. [1]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Что это такое?

Тяжелейшее инфекционное бактериальное заболевание, которым болеют животные и человек. Характеризуется тетаническими сокращениями мышц, которые настолько сильны, что в литературе не раз упоминалось о переломах челюстей и даже конечностей, ломавшихся в ходе приступов.

Clostridium tetani является возбудителем столбняка. Организм может быть найден в почве (особенно удобренной навозом), а также в кишечнике и кале различных животных. Сложно назвать этот организм симбиотическим, но в таком состоянии никакой опасности для жизни и здоровья клостридия не представляет. Несмотря на то, что у бактерии есть типичная грамположительная клеточная оболочка, она может окрашиваться как типичный грамотрицательный микроб, или же быть грамвариабельной. Особенно это характерно для микроорганизмов «преклонного» возраста.

Кошки столбняком болеют очень редко, так как у них имеется врожденная устойчивость к вырабатываемому клостридией токсину. Несмотря на это, показатели смертности высоки и варьируют, по различным сведениям, от 40% до 78%. Болезнь начинается после того, как животное поранит себе лапы с последующим заносом в рану зараженной почвы. Болезнь тем опасна, что далеко не всегда владельцы котов хоть как-то связывают незначительную ранку на лапе с последующими «странностями» в поведении своих питомцев.

Сразу успокоим любителей «потискать» котов: заразиться столбняком от кошки невозможно! Это не бруцеллез и не туберкулез, наконец.

Важно отметить, что далеко не все раны могут стать «плацдармом» для столбняка. Опасны лишь те повреждения, к которым нет доступа воздуха. Связано это с тем, что Clostridium tetani - анаэробный микроорганизм, живет и размножается он только в среде, в которой нет кислорода. Таким образом, если рана на лапе кошки загрязнена гноем, шерстью и землей, то есть немалый риск развития этого возбудителя в благоприятных для него условиях.

Симптомы болезни кошачьих царапин

Первичный очаг (инокуляция) — наблюдается в 90% случаев и возникает на месте зажившей царапины. В основном располагается на кистях и предплечьях, реже на лице, туловище и ногах. Вначале отмечается эритематозное пятно, которое существует совсем недолго и трансформируется в плоскую папулу синюшно-красного или телесного цвета с чёткими неровными границами. Размером возникшая папула может быть от нескольких мм до 1-2 см в диаметре. Иногда несколько папул расположены линейно по ходу царапины. В некоторых случаях в основании папулы имеется болезненный инфильтрат до 3-5 см в поперечнике. У отдельных пациентов вместо папул возникают пузыри или пустулы. Примерно в половине случаев в последующем формируется эрозивный или язвенный дефект, заживающий с образованием рубца. [10]

Региональный лимфаденит — основной симптом заболевания. При классической болезни кошачьих царапин регионарная лимфаденопатия возникает через 1-3 недели после появления первичного очага и продолжается до нескольких месяцев. У 85% пациентов поражается одна группа лимфоузлов: чаще всего подмышечные и эпитрохлеарные (46%), в области головы и шеи (26%), а также в паховой области (17,5%). В большинстве случаев воспаляются одиночные лимфоузлы, реже множественные, они могут располагаться как в границах одной анатомической области, так и в нескольких (генерализованная лимфаденопатия — редкое явление).

Поражённый лимфатический узел плотный, подвижный, при пальпации умеренно болезненный, в диаметре может достигать 1-5 см. Кожа над ним гиперемированна. В 10-50% случаев происходит спаивание лимфоузлов с окружающими тканями, их нагноение с образованием густого жёлто-зелёного гноя и последующим вскрытием с образованием язвенного дефекта. [11]

Окулогландулярный синдром Парино — одновременное образование одностороннего гранулематозного конъюнктивита (возникновение гранулём в виде жёлто-белых узелков от 1 до 5 мм) и увеличенного лимфатического узла перед ушной раковиной на той же стороне лица. Встречается в 2-8% случаев и связан с попаданием на конъюнктиву глаза слюны заражённых животных или фекалий блох. Конъюнктивит в течение нескольких недель регрессирует без рубцевания. [12]

Генерализованная сыпь — скарлатино-, кореподобная или уртикарная сыпь на туловище, реже на конечностях. Наблюдается на фоне общих проявлений. В редких случаях возникает пятнисто-папулёзная сыпь или элементы по типу узловатой эритемы. Высыпания держатся от 2-5 дней до 2-5 недель. [10]

Клиническая картина

Классические симптомы столбняка у кошек можно увидеть далеко не сразу, так как инкубационный период у этих животных отличается большой продолжительностью. Но если вы заметили, что в зоне поражения (то есть около раны) мышцы постоянно напряжены и могут сокращаться от любого прикосновения, то с полным на то основанием можно подозревать столбняк.

Различают локализованную и обобщенную формы болезни. В первом случае ее проявления наблюдаются около раны, с которой и начался процесс заражения. У кошек локализованный столбняк сравнительно часто может спонтанно прекращаться из-за высокой их устойчивости к токсинам возбудителя, но возможен также переход в обобщенную форму. Последняя, как нетрудно догадаться, предполагает охват всего организма и часто оканчивается летальным исходом.

Как правило, признаки болезни могут развиться спустя от двух дней до трех недель после непосредственного обсеменения раны зараженной почвой. Клиническая картина обобщенного столбняка заключается в появлении тяжелых тетанических спазмов всей мускулатуры тела. Характерный симптом «тризма» включает судороги мышцы жевательной мышцы. Это наиболее ранний симптом. Кот при этом испытывает серьезные затруднения при еде и питье, так как мускулатура, ответственная за эти процессы, также находится в состоянии постоянного сокращения.

Смерть обычно наступает из-за удушья, когда кошка не может дышать по причине спастических сокращений всех дыхательных мышц. На поздних стадиях вы можете заметить, что ваш питомец не может открывать рот. Диагноз можно ставить как на основании клинических признаков, так применять использовать для диагностики более совершенные методы, в том числе серологическое исследование крови.

Диагностика болезни кошачьих царапин

Постановка диагноза основывается на данных анамнеза (наличие контакта с кошкой), клинических данных (присутствие первичного очага и регионального лимфаденита) и, при необходимости, данных лабораторных исследований:

Общий анализ крови — при болезни кошачьи царапин обнаруживаются лейкоцитоз, лимфоцитоз и повышенная СОЭ.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определение ДНК возбудителя на основе материала, взятого из первичного очага поражения или при биопсии лимфатического узла и крови. Специфичность данного обследования составляет почти 100%, но его чувствительность колеблется от 43% до 76%. [20]
Культуральное исследование — посев материала из очагов поражения, аспирата из лимфатических узлов и крови. Специфичность анализа — 100%, чувствительность — 70-80%. [2] Метод требует специальных сред и времени (более трёх недель).
Серологическое исследование — определение антител к B. henselae в крови методом ИФА (иммуноферментного анализа). Титры IgG менее 1:64 свидетельствуют о том, что у пациента нет текущей инфекции. Титры от 1:64 до 1:256 предполагают возможное наличие инфекции — рекомендовано повторное тестирование через 10-14 дней. Титры, превышающие 1:256, указывают на присутствие активной или недавней инфекции. Положительный тест на IgМ предполагает острое заболевание. [21]
Биопсия материала из первичного очага поражения — показывает выраженные очаги некроза в дерме, окружённые эпителиоидными и гигантскими клетками и эозинофилами. При окраске по Уортину — Старри определяются мелкие бактерии разной формы.

Рентгенологическое исследование лимфатических узлов, УЗИ и томография печени и селезёнки — проводятся по показаниям.
Исследование на ВИЧ-инфекцию и подсчёт количества СD4 клеток в крови — проводят при подозрении на бациллярный ангиоматоз.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

бактериальный гнойный лимфаденит, вызванный другими микроорганизмами;
инфекция, вызванная атипичными микобактериями; ;
споротрихоз;
туляремия; ;
саркоидоз;
злокачественные новообразования.

Симптомы остеосаркомы у кошек и собак, диагностика заболевания

Первые симптомы появления опухоли невозможно определить самостоятельно в домашних условиях, так как они скрыты и схожи с обычным ушибом. Среди признаков можно выделить следующие симптомы:

прогрессирующая боль, обусловленная микропереломами;
опухлости, ограничения в движении, вызванные болезненными ощущениями;
хромота, если опухоль локализована на конечностях;
апатия, вялость, снижение аппетита при метастазировании опухоли во внутренние органы, например, в легкие;
деформация лица при опухоли на костях черепа;
неврологические нарушения при образовании опухоли на позвоночнике и т.д.

Остеосаркома у кошек и собак проявляет себя во внешних признаках в зависимости от локализации новообразования.
При подозрении на первичную опухоль костей, питомца необходимо транспортировать к квалифицированным специалистам в ветклинику для диагностики недуга и оказания ветеринарной помощи. Всестороннее обследование и своевременное лечение позволят предотвратить распространение злокачественной опухоли. Для первичного осмотра можно вызвать ветеринара на дом.
Диагностируется остеосаркома у кошек и собак дифференцированно. Методы исследования назначаются после тщательного сбора анамнеза. В основе диагностирования данного заболевания лежит радиографический метод обследования. В некоторых случаях необходимо делать биопсию тканей опухоли для последующего анализа.

Лечение остеосаркомы у кошек и собак

Основным методом лечения заболевания является хирургический метод, то есть удаление опухоли.
Лечение остеосаркомы у кошек и собак включает в себя три этапа:

предоперационная подготовка - направлена на локализацию очага и предотвращение его распространения;
оперативное вмешательство - ликвидация опухолевого процесса;
послеоперационное лечение - восстановление, профилактика рецидивов.

Прогноз на выздоровление при данном заболевании неблагоприятный, большая часть животных погибает примерно через 4 месяца после установки диагноза. При своевременной ампутации пораженного участка срок жизни составляет 1-2 года. В некоторых запущенных и осложненных случаях лечение уже не целесообразно, и чтобы избавить животное от мучений проводят гуманное усыпление с последующей кремацией тела.
Остеосаркома у кошек и собак может быть диагностирована в любой из ветклиник АИСТ-ВЕТ в Москве и Московской области.

С наступлением теплого времени года, когда в средней полосе России тает снег и начинается активный выгул домашних животных на даче, в лесу, в городских парках и скверах, увеличивается опасность их заражения столбняком.

Столбняк (tetanus, lockjaw) - это антропозоонозное (характерное для животных и человека) заболевание, вызываемое анаэробной (живущей без доступа кислорода) спорообразующей бактерией Clostridium tetani. Болезнь наиболее распространена во влажных сельскохозяйственных районах. Попадая в окружающую среду из кишечника травоядных животных, возбудитель столбняка образует споры, устойчивые к колебаниям температур и многим дезинфицирующим средствам. Заражение животных и человека происходит при проникновении спор в закрытую загрязненную рану (укол, роды, ожоги, обморожения, гангрена и т.п.), где создаются благоприятные для бактерии условия без доступа кислорода. Клостридии начинают выделять специфический токсин, содержащий вещества тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, разрушающий красные кровяные тельца - эритроциты.

Наиболее чувствительны к столбняку лошади и человек. Хищные животные, в том числе собаки и кошки, достаточно устойчивы. Однако при заражении у них наблюдается характерная клиническая картина, проявляющаяся ригидностью мышц в месте ранения, а затем параличом, выпадением третьего века, повышением температуры, стоячими ушными раковинами, запрокидыванием головы (опистотонус). Любое раздражение - свет, звук, прикосновение - вызывают у больного судороги. Паралич мышц приводит к невозможности самостоятельного приема пищи, мочеиспускания и дефекации. Характерен паралич жевательных мышц, который называется тризмом, и «сардоническая улыбка» - паралич мимических мышц с невозможностью разомкнуть челюсть (lockjaw). Смерть обычно наступает вследствие паралича дыхательного центра.

При подозрении на заражение животного столбняком нужно немедленно обратиться к ветеринарному врачу! Необходимо дифференцировать столбняк от заболеваний, имеющих схожую клиническую картину, и прежде всего от бешенства! Поэтому владельцы поступившего в клинику пациента должны быть готовы ответить на вопросы ветеринарного специалиста о наличии укуса другого животного и вакцинации от бешенства (предъявить ветеринарный паспорт), возможности травмы головного мозга (удар, автокатастрофа, падение с высоты), частоте судорожных припадков, их характере и продолжительности (лучше показать видеозапись с камеры мобильного телефона). Достоверные сведения, полученные ветеринарным врачом от владельцев животного, ускорят постановку диагноза и помогут подобрать правильное лечение.

Для диагностики столбняка у кошек и собак превалирующее значение имеет наличие закрытой раны с некротизированными (омертвевшими) тканями, которая является для возбудителя заболевания воротами инфекции. При обнаружении такой раны ветеринарный специалист проводит необходимую хирургическую обработку: вскрывает рану и удаляет мертвые ткани, дезинфицирует, применяет антибактериальные препараты. Главная цель ветеринарного врача-хирурга в данном случае - сделать рану открытой для доступа кислорода.

Необходимо взять у животного общий клинический и биохимический анализы крови, возможен анализ мочи. По общему клиническому анализу крови при столбняке может наблюдаться лейкоцитоз - увеличение числа белых клеток крови, указывающее на наличие воспалительного процесса; гемолиз (разрушение) эритроцитов, возникающий под действием столбнячного токсина. По биохимическому анализу крови наблюдают повышение креатинфосфокиназы - фермента, содержащегося в сердечной и скелетных мышцах, а также в мозге. По результатам анализа мочи можно установить наличие миоглобина - мышечного белка, попадающего в мочу из-за частого сокращения мышц и их повреждения.

Наиболее же специфичным лабораторным исследованием будет бактериологический анализ раневой жидкости или поврежденных тканей. При посеве на питательные среды Clostridiumtetani образует небольшие прозрачные колонии, из которых выделяют чистую культуру. Под микроскопом возбудитель столбняка имеет вид барабанной палочки - крупной грамположительной бациллы со спорами на конце. Для подтверждения результатов бактериологического исследования ставят биопробу на лабораторных животных.

Для лечения столбняка у животных необходимо введение специфического столбнячного анатоксина, поддержание жизненно важных функций и создание условий, комфортных для пациента. Требуется длительное (3-4 недели) стационарное лечение. Если животное не может самостоятельно питаться, ему устанавливают внутривенный катетер, через который будут поступать солевые растворы, лекарственные препараты и парентеральное питание, а также специальный зонд для ввода пищи непосредственно в желудок. При отсутствии мочеиспускания устанавливают уретральный катетер для постоянного контроля диуреза. С помощью лекарственных препаратов стимулируют работу кишечника для предотвращения запоров. Если животное не может самостоятельно дышать, устанавливают трахеостому или тубус и подключают пациента к искусственной вентиляции легких.

Для снятия болевого синдрома, спазмов и купирования судорог используют анальгетики, спазмолитики и противосудорожные средства. Очень важно обеспечить животному покой, отсутствие звуковых и световых раздражителей, хороший уход. Оптимально помещение животного в темное, теплое и сухое место на мягкую подстилку. Во избежание возникновение пролежней рекомендуется 2 раза в день переворачивать пациента.

Успех лечения столбняка у собак и кошек во многом зависит от своевременного обращения в ветеринарную клинику, а также внимательности и заботливости со стороны хозяев в период реабилитации животного после болезни.

Симптомы и диагностика столбняка у собак и кошек

Ветеринар может определить столбняк у собак и кошек по внешним признакам, которые заключаются в следующих проявлениях: мышечные спазмы, судороги жевательной мышцы, жесткость конечностей, проблемы с координацией при движении. При этом температура тела может и не повышаться, а животное не проявляет признаком измененного сознания. Столбняк у собак и кошек может достаточно быстро перейти в генерализованную стадию, на что указывают следующие симптомы:

вытянутый хвост;
пугливость в сочетании с выпученными глазами (неспособность моргнуть);
конвульсивное и явно замедленное пережевывание пищи (сложно открыть пасть);
лихорадка;
повышенная температура;
длительный неестественный оскал;
морщинистость лба.

Столбняк у собак и кошек развивается постепенно. Инкубационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В большинстве случаев заболевание развивается в течение 1-3 недель.
Диагностика столбняка у собак и кошек проводится дифференцированно, чтобы исключить другие заболевания (например, бешенство, мышечный ревматизм). Для этого делают бактериологический анализ проб, взятых у животного.

Источники инфекции

Кошки являются естественным резервуаром и переносчиком B. henselae, при этом сами животные от этого не страдают. В ряде исследований, проведённых в США, у 28% обследованных кошек были обнаружены антитела против причинной бактерии, причём из них 56% котят моложе года и 34% кошек от года и старше обладали иммунитетом к бациле. Также исследование показало, что у бездомных кошек (61%) B. henselae в крови выявлялись гораздо чаще, чем у домашних (21%). [2]

Котята моложе 12 месяцев в 15 раз чаще передают инфекцию, чем взрослые кошки, из-за наличия бактерии B. henselae в крови и большей склонностью к нанесению царапин.

Передача инфекции между кошками происходит при укусах кошачьей блохи Ctenocephalides felis или заглатывании их продуктов жизнедеятельности. Поэтому люди, у которых дома есть хотя бы один котёнок с блохами, имеют в 29 раз больше шансов заразиться бацилой, чем те, у чьих животных в шерсти не было блох. [3]

Собаки также являются источником заражения, но гораздо реже, чем кошки — всего в 5% случаев. [4] Также сообщается о единичных случаях возникновения заболевания при контактах людей с морскими свинками, кроликами и обезьянами. [1]

Помимо прочего, доказана роль в передачи инфекции иксодового клеща Ixodes ricinus (собачий клещ), который часто нападают и на людей. [5] Описан случай семейного заражения бартонеллами при их укусах. [6]

Варианты передачи инфекции человеку при укусах кошачьих блох и от человека к человеку не подтверждены. [2]

Пути передачи инфекции:

Царапины. 75-90% пациентов с фелинозом незадолго до появления заболевания отмечали поверхностную травму кожи при контакте с кошкой. Дело в том, что блохи, находясь на животном, выделяют экскременты, которые содержат бактерии. Когда кошка царапает свою кожу (например, при почёсывании), её коготь загрязняется отходами жизнедеятельности, и в дальнейшем при нанесении травмы человеку происходит передача инфекции. [1]
Укусы и ослюнения травмированной кожи — связаны с нахождением бактерий в слюне животных. [1]

Распространенность заболевания в мире и в Российской Федерации не известна. Заболеваемость в США среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 9,3 случая на 100 000 человек в год, причём ежегодно регистрируется до 20 000 новых случаев. [7] Примерно 70-90% случаев заболевания происходят в осенние и ранние зимние месяцы. Предполагается, что сезонность связана с повышением рождаемости котят в середине лета и с увеличением заражённости блохами. [8]

Лечение болезни кошачьих царапин

Иногда в случаях стандартного течения заболевания применяют тепловой местный компресс или прибегают к физиотерапевтическому воздействию на область изменённых лимфоузлов (диатермии и УВЧ-терапии). Однако особого терапевтического эффекта эти метода не оказывают, так как большинство случаев фелиноза проходят самостоятельно, без лечения. Поэтому при классической форме болезни никаких действий предпринимать не нужно.

У некоторых пациентов могут развиться осложнения от распространения процесса. В таком случае рекомендовано назначение азитромицина, при применении которого лимфаденит регрессирует быстрее по сравнению с отсутствием лечения: [22]

для взрослых и детей с весом > 45,5 кг: 500 мг в день, затем по 250 мг в течение четырёх дней;
для детей с весом ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг в первый день, затем по 5 мг/кг в течение четырёх дней.

При необходимости и наличии осложнений могут применяться другие антибиотики: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины и аминогликозиды и их комбинации.

Если есть нагноение, который сопровождается общими симптомами и лихорадкой, то показана аспирация гноя. Это позволит облегчить течение заболевания.

Лечение и профилактика столбняка у собак и кошек

При обнаружении характерных симптомов необходимо обратиться в ветеринарную клинику или вызывать ветеринара на дом.
В случае инфекционного заражения с угрозой поражения ЦНС необходимо обеспечить доступ воздуха к ране; для этого ее регулярно дренируют от гнойных скоплений и очищают от некротических тканей.
Во избежание удушья выполняют эндотрахеальную интубацию.
При спазматическом состоянии носоглотки животное кормят через носопищевой зонд. Чтобы обеспечить необходимое количество жидкости в организме, ставят капельницу. Для блокирования спазматической прогрессии внутривенно или внутримышечно вводят столбнячный антитоксин.
Своевременная профилактическая вакцинация против столбняка у собак и кошек избавит от проблем, связанных с данным заболеванием. Сделать профилактическую прививку своему питомцу можно у нас в клинике АИСТ-ВЕТ или при вызове доктора на дом.

Одним из распространенных опухолевых заболеваний у домашних животных является остеосаркома у кошек и собак или рак костей. Это первичная опухоль, поражающая костную ткань, которая диагностирует ветеринарами у 85% случаев патологий, связанных с новообразованиями. Причины её возникновения окончательно неизвестны, однако принято считать, что спровоцировать её появление могут частые травмы и ушибы одних и тех же участков кости. Чаще всего появление остеосаркомы у кошек и собак отмечается на конечностях или черепе. Опухоль имеет тенденцию к метастазированию в другие органы. Эта болезнь поражает в основном собак крупных размеров и домашних короткошерстных кошек, возраст которых, как правило, превышает 7-летний рубеж. Средняя продолжительность жизни после диагностирования злокачественного недуга составляет от нескольких месяцев до полугода.

Классификация и стадии развития болезни кошачьих царапин

Международная классификация болезней 10 пересмотра кодирует заболевание как A28.1 Лихорадка от кошачьих царапин.

Клиническая классификация предполагает выделение трёх форм болезни: [10] [14]

классическая форма (кожно-железистая) — поражение кожи и лимфатических узлов;
атипичные формы:
глазной вариант (окуло-гландулярная форма) — поражение глаз;
неврологический вариант (нейро-гландулярная форма) — поражение нервной системы;
висцеральный вариант — поражение печени, селезёнки, сердца, реже лёгких и кишечника;
бациллярный ангиоматоз — тяжёлое течение заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом.

Стадии развития заболевания:

инкубационный период — длится от 5 до 60 дней (в среднем — две недели);
инокуляция — появление первичного очага, который существует на протяжении нескольких недель;
стадия регионального лимфаденита — наступает через 1-3 недели после появления первичного очага и длится от нескольких недель до нескольких месяцев;
регрессирование симптомов — может продолжаться около 3-6 месяцев, иногда дольше.

Терапевтические мероприятия

При локализованном столбняке прогноз хороший, так как опыт ветеринаров в разных странах показывает, что даже при отсутствии лечения приблизительно 2/3 заболевших животных остаются живыми. Как правило, выздоровление наступает в течение двух-трех месяцев. Если столбняк генерализированный, то прогноз - от осторожного до неблагоприятного, здесь все зависит от запущенности процесса и своевременности начатой терапии.

Лечение является обычно симптоматическим, назначаются миорелаксанты (диазепам) и антибактериальные препараты широкого спектра (основанные на пенициллине препараты плюс метронидазол). Необходима также физиотерапия, так как постоянные спастические сокращения мышц хорошо на их здоровье не отзываются. Если случай сложный, и кот не может питаться самостоятельно, внутривенно вливают питательные растворы. Может использоваться противостолбнячная сыворотка.

Как и у людей, столбняк у кошек представляет собой интоксикацию всего организма, связанную с воздействием токсинов, вследствие чего блокируются тормозящие нервные сигналы. В большинстве случаев патология развивается стремительно и спасти домашнее животное редко удается. Клинические симптомы могут отличаться, что зависит от формы столбняка. Порой признаки не проявляются некоторое время, из-за чего у котов диагностировать и начать лечение своевременно невозможно.

Ветеринары предупреждают, что питомец, страдающий от столбняка, представляет угрозу для здоровья и жизни людей, в особенности маленьких детей. Столбняк может передаться владельцу даже через небольшую царапину от инфицированной кошки.

Виды остеосарком у кошек и собак

Опухоль может быть трех видов:

остеопластическая - уплотняются поражённые участки, не имея четких контуров.
интрамедуллярная - разрушение коркового слоя кости вплоть до ее перелома.
смешанная - присутствуют признаки вышеуказанных форм одновременно.

Тревожные симптомы: на что владельцам кошек обратить внимание?

Если питомец заразился столбняком, то у него будет сводить мышцы передних и задних конечностей.

После заражения период до проявления первых признаков у домашних и уличных животных составляет от 6 дней до 3 недель. По мере прогрессирования столбняка у кошки наблюдаются судороги, которые ежедневно учащаются и становятся интенсивнее. Распознать заболевание удается по такой клинической картине:

сведение мышц передних и задних конечностей;
надыбленные уши;
выпадение третьего века;
появление складок эпидермиса в области лба;
тонический спазм жевательной мускулатуры, который не сказывается на аппетите кошки.

Распознать столбняк по температуре тела животного практически невозможно, поскольку у большинства больных особей она остается в норме. Резкое повышение температурных показателей фиксируется непосредственно за несколько часов до неотложной гибели кота. В этот момент температура может достигать 42 градусов и более. Владельцам стоит тщательно следить за состоянием и поведением животного, поскольку при обнаружении симптоматики столбняка на ранних порах его возможно вылечить.

Осложнения болезни кошачьих царапин

Бациллярный ангиоматоз

Наблюдается у людей с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации сердца и почек и очень редко — у иммунокомпетентных лиц. Характеризуется длительной лихорадкой, болями в суставах, снижением массы тела и спленомегалией (увеличением селезёнки). На фоне этих проявлений возникает сыпь в виде: множественных распространённых ангиоматозных (сосудистых) и подкожных узлов, папул, похожих на пиогенную гранулёму, и эритематозных инфильтрированных бляшек диаметром от 1 мм до нескольких см. Течение тяжёлое, часто с летальным исходом. [15]

Подострый эндокардит

У части пациентов наблюдается поражение одного или несколько сердечных клапанов, эндокарда на внутренней поверхности стенок сердца или межжелудочковой перегородке, причем культуральное исследование крови не выявляет бактерий. [16] Это осложнение может сопровождаться повышением температуры, сердечной недостаточностью и одышкой.

Офтальмологические осложнения

Поражения глаз отмечаются у 2-6% пациентов и включают:

нейроретинит — воспаление сетчатки глаза и зрительного нерва;

папиллит — воспаление части зрительного нерва;
неврит зрительного нерва;
очаговый или многоочаговый ретинохориоидит — воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки;
панувеит — воспаление всех частей сосудистой оболочки галаза;
окклюзию вен и артерий сетчатки, приводящую к её отслоению. [17]

Неврологические осложнения

Нарушения центральной нервной системы встречаются у 1-2% пациентов и включают атаксию, паралич черепных нервов и деменцию у пожилых людей. У детей обычно возникает энцефалит или асептический менингит. [18]

Гранулематозный гепатит и спленит (острое воспаление селезёнки)

Поражение печени и селезёнки, сопровождается генерализованной лимфаденопатией, длительной волнообразной лихорадкой, повышением уровней аминотрансфераз и множественными и диффузными гипоэхогенными зонами, определяемыми во время ультразвукового исследования и томографии. [19]

Способы лечения

При столбняке у кошек применяется медикаментозная терапия, которая эффективна лишь при ранней клинической картине болезни. После проведения диагностики и уточнения диагноза питомцу назначают «Пенициллин» ударной дозы, который вводят 10—20 дней. Для купирования симптоматики столбняка у кошек применяется также «Диазепам». При использовании препарата придерживаются дозировки 1—2 мг/кг массы животного. С помощью такого лекарственного средства удается вскоре снять судороги.

Одним из основных препаратов при противостолбнячном лечении является Анатоксин, который вводится уколами.

При противостолбнячном лечении применяется «Анатоксин», снижающий количественное содержание тетаноспазмина в кровяном русле. Инъекции выполняются через каждые 5 суток в дозировке от 5 до 10 тысяч ИЕ. При столбняке может также проводиться хирургическое вмешательство, во время которого раны обрабатывают антибактериальными препаратами. Больных кошек располагают на мягкой и стерильной подстилке. Рекомендуется, чтобы освещение было слегка затемненное. Питомцу требуется обеспечить покой для скорейшего выздоровления. Столбняк является очень заразным заболеванием, поэтому во время терапии стоит обеззараживать каловые массы кошки и урину, чтобы инфекция не распространялась.

Диагностические мероприятия

Ранняя диагностика помогает сохранить питомцу жизнь при столбняке и избежать тяжелых осложнений. Как только хозяева выявили первые клинические симптомы заболевания, требуется незамедлительно обращаться в ветеринарную клинику, где кошке предоставят квалифицированную и неотложную помощь. Для постановки точного диагноза требуется провести лабораторные исследования для определения возбудителя. Поскольку первое время столбняк у котов может маскироваться под другие заболевания, то важно его отличить от таких нарушений, проведя дифференциальную диагностику:

отравление, в частности, стрихнином;
воспаление мозговой оболочки;
эклампсия;
эпилептический приступ;
токсоплазмоз.

Устанавливается окончательный диагноз и подтверждается/опровергается у котов столбняк по результатам таких диагностических процедур:

лабораторное исследование крови для выявления лейкоцитоза;
биохимия, так как при столбняке увеличиваются показатели АСТ, КФК и ЛДГ;
анализ урины;
серологическая диагностика для определения антистолбнячных антител;
культуральные исследования.

Незамедлительная диагностика крайне важна, поскольку у кошек, как и у людей, столбняк способен через несколько дней привести к летальному исходу.

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь кошачьих царапин (лихорадка от кошачьих царапин, фелиноз или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая бактериальная зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она характеризуется региональным лимфаденитом (воспалением лимфоузлов), кожной сыпью и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов. [1]

Причиной заболевания является инфицирование бактерией Bartonella henselae (бартонелла хенсели), которая была выделена у людей и млекопитающих и представляет собой мелкую плеоморфную, факультативную, грамотрицательную и внутриклеточную бациллу.

Патогенез болезни кошачьих царапин

При попадании в организм иммунокомпетентных пациентов Bartonella в местах инокуляции (заражения) вызывает гранулематозный и лейкоцитарно-лимфоцитарный ответ. Инфекция распространяется через лимфатические пути, вызывая воспаление в лимфатических узлах. В некоторых случаях происходит проникновение бактерий в кровь с развитием бактериемии и поражения нервной системы и внутренних органов.

Основным вирулентным агентом считается белок наружной мембраны OMP 43 кДа, который способен связывать эндотелиальные клетки.

Как показывают исследования, B. henselae проявляет более низкую биологическую активность по сравнению с классическими грамотрицательными микробами, что объясняет выживание, внутриклеточный рост и размножение бактерий внутри фагоцитарных клеток.

У пациентов с ослабленным иммунитетом (в частности, ВИЧ-инфицированных) ответ организма на заражение может привести к бациллярному ангиоматозу (избыточному разрастанию сосудов). Стимулировать ангио пролиферацию (появление новых кровеносных сосудов) бактерия B. henselae способна благодаря функции белка адгезина А, который может сцеплять поверхности клеток. [13]

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный: при отсутствии осложнений заболевание спонтанно регрессирует без лечения в течение 3-4 месяцев. Тяжёлые формы заболевания встречаются крайне редко.

Меры профилактики, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США: [23]

Многие владельцы знают о том, что столбняк - тяжелое заболевание, которое возникает у людей и грозит серьезными проблемами. И очень немногие знают, что столбняком могут болеть и домашние животные.

У собак заболевание встречается редко из-за их слабой чувствительности к токсину, а также способности самим «обрабатывать» случайные раны, постоянно вылизывая и тем самым частично очищая и обеззараживая их. Случаи заболевания среди кошек ещё более редки. В связи с этим диагностика данного заболевания затруднена, так как не каждый ветеринарный врач сталкивается с подобными случаями в своей практике постоянно.

Так что же такое столбняк? Как говорят учебники, это острая раневая инфекционная болезнь животных и человека, характеризующаяся поражением нервной системы, рефлекторной возбудимостью и судорожным сокращением мышц тела без нарушения сознания.

Возбудитель столбняка палочка Clostridium tetani широко распространена в природе, её много в почве садов и огородов, в навозе. Имеются сведения о том, что она размножается в кишечнике животных и с их калом попадает во внешнюю среду.

Для заболевания характерен инкубационный период в 7-20 дней, в течение которого появляются и постепенно нарастают признаки заболевания. Это значительно затрудняет диагностику, так как далеко не каждый владелец может сразу вспомнить события такой давности.

Клиническими симптомами столбняка в первую очередь являются:

затрудненная, напряженная походка;
повышенная пугливость;
судороги жевательных мышц;
частичная или полная неподвижность челюстей.

Заболевание может проходить в легкой и тяжелой формах. Излечение от локальной (более легкой) формы столбняка может проходить без дополнительного медикаментозного лечения и часто остаётся незамеченной хозяевами. Генерализованная (более тяжелая) форма заболевания чаще встречается у собак и совсем редко у кошек, однако далеко не всегда удаётся правильно диагностировать заболевание.

В терапии столбняка применяют:

антистолбнячную сыворотку, если таковая имеется;
в любом случае средства для снятия сокращений и ригидности (напряжения) мускулатуры, такие как: ксилазин, рометар или их аналоги;
особое внимание необходимо уделяют средствам поддерживающей и антитоксической терапии.

Применение Гамавита в лечении столбняка является весьма перспективным и восстребованным. Уникальный состав препарата (витамины, аминоксилоты и другие необходимые организму вещества) позволяет в короткие сроки снять признаки интоксикации и облегчить состояние животного. Необходимо помнить, что данное заболевание возникает в следствие интенсивного отравления организма, поэтому правильный подбор детоксиканта является значимым фактором успеха.

На правах рекламы.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Столбняк у собак и кошек - это заболевание, при котором происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС), которое в свою очередь приводит к локальным или генерализованным мышечным спазмам. Поражение ЦНС провоцирует нейротропный токсин, продуцируемый анаэробными бактериями Clostridium tetani. Анаэробность означает существование и развитие в бескислородной среде, поэтому риск заражения значительно повышен в случаях с гнойными ранами. Споры бактерий Clostridium tetani попадают в организм животного через повреждения кожного покрова и слизистых тканей.
В зависимости от индивидуальных особенностей иммунной системы животного происходит прогрессия или локализация дальнейшего развития с блокировкой бактериальной активности, чему способствует своевременная дезинфекция. Ветеринарная помощь на ранней стадии развития столбняка у собак и кошек сводится к введению антибиотиков, содержащих пенициллин, локально, в тех местах, где происходят начальные спазматические реакции (на прикосновение, покалывания). При обнаружении признаков заболевания необходимо срочно принимать соответствующие меры. Непринятие лечебных мер на ранних стадиях заболевания приводит к летальному исходу в течение нескольких дней.

Читайте также: