Впервые в мире кошкам установили протезы на все конечности
Обновлено: 05.10.2024
Лошади, слоны, дельфины, крокодилы, гуси, обезьяны, морские котики, собаки и кошки — кого только не лечат современные ортопеды и ветеринары. Ученые в этой сфере далеко не всегда ограничиваются инвалидными тележками на колесах, а придумывают для животных-инвалидов гораздо более сложные протезы, приспособления и импланты. ТАСС пообщался с ветклиниками, которые занимаются не самым популярным пока в России направлением медицины.
Введение
Метод внутрикостного протезирования, основанный на принципе остеоинтеграции, который был предложен проф. Per-Ingvar Brånemark, является одним из перспективных направлений в современной реконструктивной хирургии и на сегодня является «золотым
стандартом» дентальной имплантации с 1970-х годов. Дальнейшее развитие методологии нашло свое применение в ортопедии, онкохирургии, сформировавшись в отдельное направление - чрескожное остеоинтегрируемое протезирование конечностей после
перенесенной ампутации. В гуманной медицине данный подход позволяет достичь более высоких показателей функциональной активности пациентов, а также повысить качество жизни по сравнению с традиционной технологией с использованием протезов с культе-
приемной гильзой. Для животных данный метод может быть альтернативой полной ампутации при травматических, неопластических поражениях дистальных сегментов конечностей, а также при врожденных деформациях с достижением функциональных результатов
в виде полноценной опороспособности в сравнении со стандартной калечащей процедурой ампутации.
Актуальность
Данный клинический случай представляет опыт ЧОП конечностей у кота после перенесенной ампутации по поводу холодовой травмы. Подробное писание методики с примерами клинических случаев и отдаленными результатами было описано ранее (VetPharma,
№4-2017, «Чрескожное остеоинтегрируемое протезирование конечностей у собак и кошек», где представлен опыт использования протезов SerGoFIX - вживляемых внутрикостных индивидуальных имплантатов с биопокрытием (обработанных методом микродуго-
вого оксидирования с формированием кальций-фосфатного покрытия) различной конфигурации изготовленные с использованием аддитивной технологии 3D-печати металлом разработанных на базе ветеринарной клиники «Бэст» (г. Новосибирск) в сотрудничестве
с Национальным исследовательским Томским политехническим университетом.
Мало кто знает, что питомцу можно помочь
Как рассказал ТАСС генеральный директор санкт-петербургского ООО "Ветеринарная клиника" Арсений Геласимов, ветуслуги очень востребованы не только в России: клиенты приезжают и из Белоруссии, Казахстана, Украины, Финляндии и Эстонии, это около 30% всех пациентов.
"Хорошо оснащенных ветеринарных клиник всего две в России — одна в Новосибирске, вторая наша, еще две неплохие клиники есть в Екатеринбурге и в Казани. Хорошее оснащение — это всевозможное оборудование, у нас это магниторезонансный томограф, компьютерный томограф, сейчас ставим новый магниторезонансный томограф в 1,5 тесла, это уже совершенно другой уровень диагностики, можно будет увидеть очень маленькие структуры. Также это возможность делать любые эндоскопические операции с доступом практически к любой части тела, в том числе к позвоночнику и глубоко лежащим органам", — рассказывает гендиректор клиники.
Основной поток пациентов — кошки и собаки, но приходилось лечить медведей, рысей, леопардов и даже тигра от Запашного. Недавно доктор Сотников прооперировал барабанную полость морского льва в Севастополе — такую операцию раньше вообще никто не делал, даже за границей, отметил Геласимов.
"Иногда люди хотели бы помочь своему животному, но не знают, куда обратиться. Роются по просторам интернета и не всегда находят тех, кто способен им помочь. Очень много животных усыпляют, потому что владельцы просто не нашли решения проблемы", — сказал руководитель ветклиники.
Новосибирские разработки
Врачи новосибирской ветклиники "Бэст" разработали методику, уникальную для России, а возможно, и мировой практики: они восстанавливают кошкам ампутированные конечности с помощью титановых имплантов и напечатанных на 3D-принтере пластиковых муляжей лап. Автором методики является ветврач Сергей Горшков.
"Около года назад мы на базе клиники разработали методику по протезированию конечностей после ампутации. Она состоит во вживлении титановых имплантов, обработанных по технологии, которую мы сейчас патентуем, непосредственно в кость через кожу. После того, как титановый протез приживается — обычно это занимает пару недель, — на него надевается, как колпачок, внешняя лапа, напечатанная на 3D-принтере", — рассказал Горшков.
Такая конструкция хорошо приживается, выглядит и ощущается животным как естественное продолжение конечности. Титановые лапы позволяют кошкам свободно ходить, бегать и даже прыгать.
Специальное биоактивное покрытие на спроектированные клиникой импланты наносят в Томском политехническом университете. Оно делает их похожими на настоящую кость: повышает приживаемость и ускоряет процессы регенерации. Руководитель лаборатории гибридных биоматериалов ТПУ Сергей Твердохлебов уточнил ТАСС, что основная работа ученых направлена на разработки для людей, а сотрудничество с новосибирской ветклиникой они рассматривают как возможность продвижения своей технологии. Сейчас протезы ТПУ заказывают Центр Илизарова (Курган), военный госпиталь им. Бурденко (Москва), НИИ Микрохирургии (Томск) и другие.
"Лапы" ветеринары заказывают в центрах 3D-печати, в том числе у резидента новосибирского Технопарка — компании Prototypster ("Прототипстер"). "Лапа" состоит из пластика, полиамида, силикона и металлического каркаса.
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день чрескожное остеоинтегрируемое протезирование для животных является новейшей высокотехнологичной хирургической процедурой для сохранения функции конечности. Данный метод может быть использован в качестве альтернативы полной ампутации конечности при множественных травматических или очаговых неопластических поражениях дистальных сегментов конечностей, может являться альтернативной классической органосохраняющей хирургии при некоторых аппендикулярных опухолях, а также при врожденных деформациях конечностей (эктродактилия, гемимелия), где хирургическая коррекция не позволяет добиться функционально приемлемых результатов.
Данный метод при соблюдении методологии оперативной техники, учете клинического опыта авторов, индивидуальном подборе и изготовлении имплантатов, а также использовании модификации поверхностей имплантатов с созданием биопокрытий, позволяет достигать высоких показателей приживаемости остеоинтегрируемых протезов с низким развитием инфекционных осложнений в отдаленный период и, как результат, добиваться функциональных результатов в виде полноценной опороспособности на протезированные конечности на основании нашего опыта.
С результатами работы группы можно ознакомиться по ссылкам.
2019 - Дымка. Протезирование 4-х лап у кошки после перенесенной ампутации
Протезирование 4-х лап у кошки после отморожения (результат через 7 месяцев)
2019 - Клинический случай хирургического лечения остеохондромы бедренной кости у кошки с замещением пострезекционного костного дефекта индивидуальным артродезным эндопротезом, изготовленным методом 3D- печати
Статьи (онлайн):
· Клинический случай хирургического лечения остеохондромы бедренной кости у кошки с замещением пострезекционного костного дефекта индивидуальным артродезным эндопротезом, изготовленным методом 3D- печати
· Первый в мире опыт чрескожного остеоинтегрируемого протезирования грудных и тазовых конечностей у кошки после перенесенной частичной ампутации. Клинический случай. Автор (ы): Горшков С.С., Уланова Н.В., Мануйлова В.В., Игнатов В.П., Солдатова Е.А.,Твердохлебов С. И. Организация(и): Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск; Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск. Журнал: №1 - 2019.
Анестезиологический протокол
Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата цефазолин (30 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. Далее повторное введение при длительности оперативного вмешательства дольше 90 минут. Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6-8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/кг. Далее поддерживающая доза пропофола составляла 10-12 мг/кг/час. Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя шприцевой двухканальный дозатор фирмы Sensitec SN-50F6, SinoMDT. При ЧОП тазовых конечностей во всех случаях использовали эпидуральную анестезию препаратом ропивакаин 2 мг/кг, с поддерживающей дозой пропофола 10-12 мг/кг/час. Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора Vet Monitor iOCARE iM 12E, а также оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемого животного соответствовала 2-му классу по классификации ASA.
Диагностика
Диагностический план включал общий/биохимический анализы крови, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование, компьютерную томографию (КТ) грудных и тазовых конечностей. По результатам рентгенологического обследования данных по поводу остеомиелита получено не было. По результатам клинического и биохимического исследования крови не было выявлено значимых отклонений.
Хирургическая техника. Этап 1
Процедура ЧОП была выполнена в 2 этапа: 1-й этап - протезирование грудных конечностей и 2-й этап - протезирование тазовых конечностей с интервалом в 2 недели.
На грудных конечностях была выполнена экзартикуляция на уровне лучезапястного сустава с дальнейшей имплантацией эндопротезов 1-го типа в левую и правую лучевую кости (рис. 6). При формировании и римировании канала правой лучевой кости ятрогенно была допущена перфорация ИМ-канала лучевой кости на краниальной поверхности дистального сегмента лучевой кости.
Для профилактики несостоятельности фиксации после протезирования правой лучевой кости ввиду развития данного интраоперационного осложнения была выполнена временная установка аппарата внеочагового фиксатора (АВФ) с акриловым полимером (конфигурация IIа) для защиты ЧОИП от ранней нагрузки. Используя композит из поликапролактона была выполнена 3-х опорная фиксация в виде «купола» с креплением на экстернальный аппарат (рис. 7). АВФ был демонтирован через 21 день. Послойное ушивание раны с формированием мышечно-кожной культи выполняли во всех случаях. На мягкие ткани (мышцы, п/к клетчатку) накладывали простой узловатый шов, используя адсорбирующий монофиламентный шовный материал (Моносорб) 3.0, 4.0 metric.
Хирургическая техника. Этап 2
На тазовых конечностях была выполнена экзартикуляция на уровне проксимального межплюсневого сустава по аналогичной методике ЧОП грудных конечностей через 2 недели.
В процессе римирования ИМ-канала (последовательное рассверливание канала вращательными движениями сверла или специального инструмента, обеспечивающие его расширение для минимизации ятрогенного перелома кости с последующей плотной посадкой эндопротеза) и при попытке последующей имплантации эндопротеза были выявлены трещины пяточной кости на всем протяжении в результате чего было принято решение выполнить более высокую ампутацию с последующей имплантацией ЧОИП в большеберцовую
кость (рис. 8, 9).
Рис. 9. Внешний вид пациента с опороспособностью на все конечности после ЧОП (А). Б - Внешний вид грудных конечностей через 7 месяцев.
Динамическое наблюдение. Тазовые ЧОИП
При послеоперационной оценке большеберцовых ЧОИП через 3 недели были выявлены признаки инфицирования с развитием нестабильности, отделяемого, несостоятельности швов. Было выполнено 2-х этапное ревизионное эндопротезирование: ревизия нестабильных ЧОИП и их последующее удаление, 2-х месячный курс антибактериальной терапии с последующим более «высоким» протезированием на уровне диафизарного сегмента большеберцовой кости (ББК).
Для защиты ЧОИП от ранней нагрузки и ввиду предполагаемого более длительного процесса остеоинтеграции (компактная кость диафизарного сегмента ББК) была выполнена фиксация аппарата Илизарова на 3 опорных кольца (рис. 16). Опороспособность пациента при этом осуществлялась на дистальное опорное кольцо, на которое был фиксирован эластичный бандаж (Pet Flex). Также для усиления процесса остеоинтеграции ЧОИП была выполнена фиксация на дистальное опорное кольцо аппарата, устройства с дозированной компрессионной нагрузкой, состоящей из бинта Мартенса с фиксирующейся накидной гайкой из поликапролактона на период 6 недель (рис. 17). Обоснованием для применения данной техники послужил опыт авторов и описанный способ применения компрессионной нагрузки на протезируемую кость после ЧОП [3]. Демонтаж аппарата Илизарова был выполнен через 6 недель.
Рис. 17. Медиолатеральные рентгенограммы правой (А) и левой (Б) большеберцовых костей (ББК) после ревизии и удаления несостоятельных ЧОИП тип 1. Отмечатеся остеолизис кортикального слоя кости с формирование секвеста дистальной части ББК слева и справа. В - После сегментарной резекции и антибиотикотерапии выполнено реэндопротезирование ЧОИП с наложением аппарата Илизарова на ББК слева справа. Г - опороспособность пациента на дистальое кольцо (изолировано эластичным бандажем). Д, Е - Медиолатеральные рентгенограммы левой (Д) и правой (Е) ББК после снятие аппарата.
Функциональная опороспособность без признаков инфицирования наблюдалась на протяжении 4-х недель, однако далее была выявлена нестабильность и инфицирование большеберцовых имплантатов. Была выполнена повторная ревизия большеберцовых ЧОИП (рис. 18). В данный период наблюдения был выявлен сочетанный перелом ЧОИП на левой грудной конечности. Выполнена КТ грудных и тазовых конечностей.
Рис. 18. Краниокаудальная (А) и медиолатеральные рентгенограммы правой (Б) и левой (В) большеберцовых костей (ББК) после ревизии и удаления несостоятельных ЧОИП.
Изготовленный ЧОИП для тазовых конечностей имел конфигурацию тип 2 (ЧОИП-SF-2). Конфигурация ЧОИП-SF-2 была разработана в виде пористого ИМ-стержня, диаметром 5 мм с перфорационными отверстиями 0,5 мм на проксимальной части эндопротеза для лучшей остеоинтеграции и с разнонаправленными отверстиями на всем протяжении протеза для «блокирования» винтами 1,5 мм (рис. 19), (рис. 20).
Для данного типа эндопротезов были разработаны позиционные ПХН 2 типов, изготовленные методом стереолитографиии (3D-печати) из фотополимера.
Первый тип (ПХН-1) устанавливался на культю правой и левой большеберцовой кости и использовался для формирования ИМ-канала для последующей корректной имплантации ножки ЧОИП (Рис. 21).
Рис. 21. А-В - Концепция конфигурации ПХН-1 для формирования ИМ канала ББК. А - ПХН под сверло 4.5 мм. Б - на ПХН 4,5 мм. надет ПХН под сверло 4.0 мм. (режим прозрачности) для последовательного рассверливания ИМ канала с целью нивелирования ятрогенного перелома, трещины ББК. В - вид при полном монтаже ПХН. Г - представлена схематично проекция сверла в ББК при формировании ИМ канала через ПХН в режиме прозрачности в планировщике.
Второй тип (ПХН-2) представлял собой «Г-образный» позиционный ПХН-кондуктор из фотополимера фиксирующийся на внешнюю часть экзопротеза для формирования отверстий с последующим введением блокирующих эндопротез винтов через разнонаправленные
отверстия (рис. 22, 23). При формировании отверстий через данный ПХН-кондуктор в 2 случаях отмечалась мальпозиция винтов, для чего потребовалось их перепроведение с использованием интраоперационного рентгеноскопического контроля (С-дуги).
Через 2 недели после ЧОП левой грудной конечности было выполнено ЧОП тазовых конечностей (рис. 24).
Динамическое наблюдение после ЧОП грудных и тазовых конечностей протезами SF типа 2 и 3
Восстановление полноценной опороспособности на грудные и тазовые конечности была отмечена в ранний период на 10-й день. По результатам послеоперационного рентгенологического контроля выявлено корректное позиционирование ЧОИП (рис. 25).
Период наблюдения на момент написания данной работы (13.02.2019) с момента ЧОП последних конфигураций (04.01.2018) составляет 13 месяцев, 10 дней (рис. 26, 27). За данный период осложнений в виде инфицирования, несостоятельности фиксации выявлено не было. Функциональная опора на оперированные 4 конечности осуществляется в полном объеме. Пациент может самостоятельно себя обслуживать и выполнять базовые манипуляции в виде прогулок, передвижения в лоток с «закапыванием» фекалий, вылизыванием области протезов и последующим умыванием морды частью культи и протеза, а также оборонительные мероприятия при нападении других животных (рис. 28).
Рис. 26. Внешний вид пациента после ЧОП через 6 месяцев.
Рис. 28. А,Б - Внешний вид пациента с опороспособностью на все конечности после ЧОП через 13 месяцев. В-Д - Внешний вид области культей пациента через 9 мес. Не отмчается признаков несостоятельности ЧОИП в виде выделений, воспаления области перипротезной области. Г, Д - отмечается формирование протезно-дермального контатка в виде «корочки», что соответствует нормальному течению ЧОП в отдаленный период.
Анализ данного клинического случая позволяет полагать, что одним из условий для успешной остеоинтеграции ЧОИП является механическая стабильность, в первую очередь, и биологическая совместимость (инертность) используемых материалов, во вторую.
В данном клиническом случае, несмотря на большой опыт авторов, связанный с ЧОП, было получено значительное количество осложнений у одного пациента. Мы связываем это со сложно-прогнозируемыми факторами ввиду отсутствия каких-либо объективных данных
и рекомендаций в мировой англо-язычной и русскоязычной гуманной медицинской и ветеринарной литературе по вопросу ЧОП и, в связи с этим, с рядом допущенных ошибок, приведших к данным осложнениям.
Данные факторы включают: невозможность пациентом выполнить перенос нагрузки на здоровые конечности, что может быть выполнено в случаях с протезированием одной или двух конечностей на основании наших наблюдений, что способствует ранней, избыточной
нагрузке на протезы и последующей несостоятельности фиксации при недостаточной ее механической прочности ЧОИП в кости. Альтернативый путь для профилактики данного осложнения может включать применение временных АВФ из акрилового полимера или по
типу аппарата Илизарова.
Подвижность кожно-мышечной культи с жировой тканью и имплантация на уровне диафизарного сегмента большеберцовой кости со смещением мягких тканей более проксимально также является фактором инфицирования с развитием последующей несостоятельности фиксации. Диафизарный сегмент трубчатых костей имеет гораздо меньший потенциал к остеоинтеграции в сравнении с эпифизарными сегментами на основании анатомического строения губчатой и кортикальной кости, что следует учитывать при выборе уровня остеоинтеграции. Таким образом, следует выбирать метаэпифизарные сегменты костей для лучших функциональных результатов.
Использование «коротких» конструкций ЧОИП с недостаточной пористостью рельефа эндопротезов может приводить к нестабильной фиксации с ее последующей несостоятельностью за счет короткого рычага. Разработка и использование ПХН для формирования корректно-ориентированного ИМ-канала для последующей имплантации ЧОИП позволяет нивелировать такие осложнения, как перфорация ИМ-канала при его формировании и мальпозицию (неправильное положение; вальгусное, варусное отклонение от оси) ЧОИП, особенно в условиях вторичных изменений области культи (склерозирование ИМ-канала и костных отломков, формирование фиброзной ткани), а также при вальгусной/варусной деформации протезируемого сегмента кости.
Как продлевают жизнь питомцам в Санкт-Петербурге
С момента своего создания в 2009 году петербургская компания PetMobile исполнила множество заказов на изготовление двухколесных инвалидных колясок и другого специального оборудования для кошек, собак всевозможных пород и размеров, хорьков и даже кроликов. Екатеринбург, Комсомольск-на-Амуре, Петрозаводск, Воронеж, Израиль, Абхазия, Москва — география заказчиков широка, рассказала ТАСС руководитель отдела по связям с общественностью компании Елена Прокудина.
"Мы сами разрабатываем и изготавливаем оборудование для животных. Мы не ветеринарная клиника, мы — производители инвалидных кресел для животных, но сотрудничаем с ветеринарами, которые нам дают рекомендации, что подходит для животных. Потребность в таком оборудовании возникает в основном в связи с травмами, реже — с врожденными дефектами", — рассказала Елена Прокудина.
Чаще всего, отметила она, такое оборудование заказывают для такс. Как объясняют врачи, это искусственно выведенная порода, собаки очень длинные и малейшая неловкость при прыжке приводит к повреждению позвоночника. Тогда и спасают коляски для передних или задних лап, помогающие сохранить животным двигательную активность. Для многих это настоящее спасение, поскольку подвижные животные не осознают своего особого состояния и стирают обездвиженные конечности в кровь, пытаясь двигаться как здоровые.
"Инвалидные коляски для животных достаточно распространены по всей стране и не только. Аналогичную продукцию производят в Испании и Америке, но наша продукция даже превосходит по ряду параметров импортные аналоги. Мы получали положительные отзывы израильских ветеринарных клиник", — отметила представитель компании.
По словам Елены Прокудиной, стоимость оборудования зависит от его размера и количества материалов, потому используются высококачественные материалы: алюминий специального сплава, спортивные ткани, полиэтилен для замков, дорогая фурнитура, что и позволяет делать коляски прочными и долговечными.
"У нас есть клиентка в Москве, которая каждый год нам пишет, присылает приветы, уже пять лет ее питомец в нашей коляске бегает", — сказала Прокудина.
По данным компании, коляски изготавливают из полых алюминиевых труб определенной марки сплава, толщина стенок которых варьируется в зависимости от размера коляски: от 1,5 до 2,5 мм. "Крепления" производятся на высокоточном промышленном оборудовании, элементы конструкции соединяются стальными "сердечниками", что делает конструкцию коляски максимально прочной. Колеса изготовлены в основном из полиуретана, что делает их обслуживание минимальным. Во всех видах колес используются подшипники закрытого типа — для дополнительной защиты креплений от влаги и грязи, что позволяет использовать коляски в различных климатических условиях, на разнообразной местности и даже под водой. Специально сконструированная "упряжь" прочно удерживает собаку в коляске, при этом не ограничивая ее движения. Седло — из мягкого и комфортного пропилена с чехлом и защитой от грязи и влаги.
"Слышите — урчит"
Впервые технология была опробована 15 месяцев назад на попавшем в капкан коте Томасе, спустя два месяца протезами обзавелся кот с говорящей кличкой Котузов, а еще через полгода — домашняя кошка Элис. Всего через протезирование прошли 12 животных.
Сейчас в стационаре клиники живет кошка Снегурка "счастливого" черепахового окраса. Она получила титановые лапы взамен отмороженных всего пару недель назад, но уже уверенно ходит и прыгает на временных пластмассовых насадках — пластиковые протезы еще не готовы.
"Импланты хорошо приживаются и уже не болят. Слышите — урчит", — отмечает Горшков во время осмотра.
Сейчас у него особенный пациент. Молодой кот Рыжий поступил в клинику из Томска пару недель назад. Животное отморозило уши и все четыре лапы.
"Позвонили из томского приюта, говорят: "Усыплять не хотим, хотим помочь", — вспоминает ветврач. — У нас не было опыта протезирования четырех лап, но мы решили попробовать дать ему шанс, потому что альтернативы у Рыжего не было".
Протезирование Рыжему решили проводить в два этапа: сперва наиболее сложные передние лапы, затем, после заживления, задние. По словам Горшкова, такого в мире не делал пока никто.
А вот привезенная из Казахстана Фортуна имя пока не оправдывает. Новосибирские врачи восстановили приговоренной к усыплению кошке отмороженные задние лапы, а с передними возникла сложность. Толщина кости у миниатюрной Фортуны всего 2 мм, что не позволяет "нарастить" на нее обычный титановый протез. Но Горшков не сдается и разрабатывает для кошки особенные импланты.
Предоперационное планирование
По данным КТ было выполнено предоперационное планирование, которое включало оценку структуры костной ткани, замеры диаметра кости и интрамедуллярного канала, области имплантации (дистальная часть лучевой кости, дистальная часть большеберцовой кости) (рис. 2). Для предоперационного планирования и разработки 3D-моделей эндопротезов и индивидуальных (персонифицированных) хирургических направителей (гайдов) (ПХН) использовалось программное обеспечение Polygon Medical Engineering.
Алгоритм предоперационного планирования включал:
1. КТ грудных и тазовых конечностей пациента с последующей загрузкой исходных данных (DICOM-файлы) в программу планировщик Polygon. Дальнейшее планирование и редактирование 3D-модели выполняется непосредственно в программе-планировщике.
2. Сегментация костей конечности области интереса биоинженером (прим.: Сегментация - Segmentation - выделение интересующих органов, костей и их границ с последующей их визуализацией, анализом (измерение объема, площади поверхности) или с последующим экспортом в каком-либо виде в качестве полигональной модели при необходимости.
3. Обозначение уровня резекции сегмента кости (опил кости) хирургом с последующим позиционированием конечности под требуемый угол с устранением ротации, сохранением длины и оси конечности.
4. Создание эскиза требуемого индивидуального имплантата путем его отрисовки хирургом на поверхности кости; расстановка и выбор диаметра, длины и типа требуемых под имплантат винтов.
5. Создание и утверждение позиционных индивидуальных гайдов (ПХН) для формирования ИМ-канала, уровня дистального опила кости.
6. Редактирование и утверждение проекта.
7. Изготовление индивидуальных ЧОИП и персонифицированных ПХН методом аддитивного производства.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде во всех случаях применяли антибактериальную терапию и анальгезию. Послеоперационная терапия включала в себя применение препаратов мелоксикам однократно 0,2 мг/кг, предоперационно, далее 0,02-0,05 мг/кг, 1 р/сут., курс 14 дней.
Стоит отметить, что по результатам многих исследований, мелоксикам безопасно переносится кошками при длительной терапии до 4-х недель и более [1]. Также использовали препарат Робенакоксиб: 1-2 мг/кг, (PerOs), 1 раз в сутки. В послеоперационный период были выполнены назначения: амоксициллин + клавулановая кислота (синулокс) 20 мг/кг, 2 раза в день. Стандартный курс при отсутствии осложнения в виде несостоятельности швов - 10 дней. При развитии инфекционных осложнений - курс до заживления ран.
Заживет как на… кошке
Ветврач объяснил, что пока операции проводятся только на кошках — с собаками процесс более сложный. Расхожее "заживет как на собаке", по его словам, скорее про кошку. У них и регенерация лучше, и вес меньше.
Для протезирования конечностей людей такая методика пока не применима, но активно используется в стоматологии. Зубные импланты устанавливают по тому же принципу, отмечает ветврач.
По данным Горшкова, в России такие операции не проводятся. Такую операцию сделали в Великобритании, где несколько лет назад поставили титановые протезы коту Оскару, но что с ним сейчас, не известно — клиника не публиковала результаты в профильных изданиях. Стоимость британской операции, по словам Горшкова, составляла в пересчете около 500 тысяч рублей. Новосибирская ветклиника предлагает установку одного импланта за 40 тысяч рублей.
Клиническая значимость.
Выводы
Использование аддитивных технологий в виде 3D-печати металлом позволяет разработать конфигурацию эндопротеза любой степени сложности под конкретного пациента индивидуально. Использование стереолитографии (3D-печати) фотополимерами позволяет из-
готовить персонифицированные хирургические, автоклавируемые направители для опила кости на необходимом уровне; создавать пресс-формы и непосредственно сами экзопротезы (из полиамида или ABS-пластика или аналогов), а также формы для литья.
В данной работе представлено описание и использование индивидуальных «Г- образных» направителей-кондукторов авторской разработки для формирования отверстий под блокирующие винты (аналог системы БИОС) для конфигурации ЧОИП по типу блокируемого стержня (ПХН тип 2). Данная концепция может быть полезной при необходимости введения винтов в «блокируемый» эндопротез при наличии разнонаправленных отверстий в протезе, а также может исключить необходимость применения рентгеноскопического контроля (С-дуги). Однако требуется доработка конструктивных особенностей направителей-кондукторов, ввиду сохраняющегося «люфта» (до 10°) даже при надежной фиксации направителя к наружней части ЧОИП. Результатом этого явилась мальпозиция 2 винтов (из 6 на тазовых ЧОИП), что потребовало их перепроведения с использованием интраоперационного рентгеноскопического контроля. Учет вышеописанных факторов риска может позволить в дальнейшем уменьшить погрешности в хирургической технике.
Наши наблюдения по данному случаю, а также анализ прошлого опыта ЧОП, позволяют сделать выводы, что решение проблемы инфицирования перипротезной области («кожа - имплантат»; протезно-кожный контакт) а также достижение функциональных результатов в виде полноценной опороспособности, может быть достигнуто при соблюдении таких критериев как: стабильная «механическая» фиксация ЧОИП к кости (конфигурация ЧОИП типа «пластина-стержень»), наличие пористой структуры эндопротезов, достигаемое путем аддитивного производства и последующее формированиее кальций-фосфатного покрытия методом микродугового оксидирования на поверхности имплантатов.
Оценка результатов.
Послеоперационный рентгенологический контроль выполнялся в соответствии с разработанным авторами работы протоколом наблюдений за пациентами после ЧОП. Протокол включает оценку ЧОИП в день операции, далее через 1/4/6/10/12 месяцев, далее с интервалом в 6 месяцев, а также при необходимости в случае развития осложнений или усилении хромоты на протезированные конечности.
Оценка кожной интеграции выполнялась клинически на основании физикальных методов обследования. Оценивались такие параметры как трансдермальный контакт протеза (в норме нет признаков патологической подвижности при тесте на ротацию, покраснения,
выделений), болевой синдром при пальпации, гиперемия, наличие отделяемого. Для объективной оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов выделяют зоны проекции эндопротеза на основании данных рентгенограмм по Груэну для описания костных изменений вокруг эндопротезов (перипротезной области) в 14 зонах [2] (рис. 10).
Динамическое наблюдение.
Грудные ЧОИП
Функциональная опороспособность отмечалась на 5-й день после ЧОП грудных конечностей. Кожная интеграция отмечалась через 4 недели. Купирование болевого синдрома при пальпаторной оценке происходило в среднем через 6-7 недель.
Признаков нестабильности лучевых ЧОИП не было выявлено. Остеоинтеграция клинически и рентгенологически была достигнута через 6 недель. Через 7 месяцев отмечалась полноценная опороспособность без признаков остеолизиса ЧОИП (рис. 11). Через 8 месяцев
с момента первичного ЧОП была отмечена острая хромота на левую грудную конечность, исходя из анамнеза «при прыжке с дивана».
Рис. 11. Медиолатеральные рентгенограммы грудных конечностей (А левая), Б правая) после ЧОП через 7 месяцев.
Рис. 12. Краниокаудальная (А) и медиолатеральная (Б) рентгенограммы правой грудной конечности с несостоятельностью ЧОИП конфигурации тип 1 через 8 месяцев после имплантации. В, Г - внешний вид извлеенного ЧОИП с экзопротезом.
По результатам контрольного рентгенографического исследования грудных конечностей был выявлен перелом интрамедуллярной части левого ЧОИП (рис. 12). Была выполнена ревизия несостоятельного ЧОИП. В данный период репротезирования также была выявлена несостоятельность тазовых ЧОИП (подробное описание ниже).
Для разработки новой 3D модели и изготовления ЧОИП конфигурации тип 2 для тазовых (описано ниже) и тип 3 для грудной коненчости, а также индивидуальных (персонифицированных) хирургических направителей была выполнена повторная КТ грудных и тазовых конечностей, загрузка данных в программу планировщика с последующей 3D-печатью.
Конфигурация ЧОИП-SF-тип 3 для протезирования левой грудной лучевой кости после перенесенного перелома эндопротеза была разработана в виде ИМ-блокируемого стержня в сочетании с пластиной под винты 1,5 и 2,0 мм. ИМ-часть данных эндопротезов повторяет вид ИМ-канала лучевой кости и фиксируется методом «плотной посадки» (press-fit) (рис. 13). После процедуры микродугового оксидирования ЧОИП было выполнено ЧОП (рис. 14), (рис. 15).
История болезни
В ВК «Бэст» 11.03.17 по направлению из сторонней клиники поступил пациент на ЧОП: кот, метис по кличке «Рыжий», вес 4.5 кг., предположительный возраст 5 лет с диагнозом «холодовая травма грудных, тазовых конечностей и ушных раковин». В сторонней клинике
ранее была выполнена частичная ампутация на уровне плюсневых фаланг и резекция пораженных ушных раковин. При проведении общего клинического и орто-неврологического осмотра было выявлено общее стабильное состояние, отмечалось поражение пястных фаланг грудных конечностей по типу сухого некроза с четкой демаркационной линией и болевым синдромом при пальпации области поражения (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид пациента с поражениями дистальных сегментов грудных конечностей по типу сухого некроза (отмечено кругом) в результате перенесенной холодовой травмы. А - красной линией и кругом отмечена демаркационная зона на уровне пястных костей и запястья слева (А, В) и справа (Г, Д). Уровень ранее перенесенной ампутации тазовых конечностей выполнен на уровне плюсневых костей (Б).
Материалы и методы
Изготовление индивидуальных ЧОИП и экзопротезов было выполнено методом аддитивного производства с использованием следующее оборудования: для 3D-печати металлом в одной серии использовалась аддитивная машина (3D-принтер) Concept Laser M2
cusing с технологией (Laser CUSING (SLM - Selective Leser Melting)) лазерного селективного плавления металлических порошков (выборочная лазерная плавка) с использованием материала титановый сплав ((Ti6AI4V), класс металлообработки - 5). Другая серия имплантатов была изготовлена по параметрической цифровой модели методом прямого лазерного спекания металлов (Direct Metal Laser Sintering, DMLS; EOS M 290) с использованием материала Ti-6Al−4V. В процессе лечения данного пациента всего было разработано 3 конфигурации ЧОИП (SerGoFIX тип 1, 2, 3; далее SF) которые будут представлены ниже.
Изготовление индивидуальных одноразовых ПХН для формирования ИМ-канала и введения винтов через ПХН-кондуктор, выполняли методом стереолитографии (3D-печати) используя 3D-принтер Formlabs Form 2 из биосовместимого фотополимера Dental SG.
Конфигурация ЧОИП первого типа (SF-1) представлена интрамедуллярным стержнем диаметром 3,5 мм блокируемого винтами 1,5 мм с кальций-фосфатным покрытием с наружным ИМ-стержнем с последующим креплением экзопротеза (5 мм.) (рис. 3).
Рис. 3. Концепция конфигурации ЧОИП - SF-тип 1 в планировщике Polygon для грудных и тазовых конечностей (аналогичные модели). Вид спереди (А), медиально в режиме «прозрачности» (Б, В).
Рис. 4. Изготовленные ЧОИП - SF-тип 1. (прямое лазерное спекание металлов с постобработкой). ЧОИП до микродугового оксидирования (А) и после нанесения кальцийфосфатного покрытия (Б, В, отмечено контуром).
Все части ЧОИП-SF области контакта с костной тканью всех конфигураций имели пористые (абразивные) части и были обработаны методом микродугового оксидирования с формированием кальций-фосфатного покрытия, разработанных Национальным исследовательским Томским политехническим университетом (рис. 4).
Экзопротезы были индивидуально разработаны и изготовлены на основании 3D-печати мастер-модели (отливная форма). Внутренняя фиксирующая к ИМ-стержню часть изготовлена токарно-фрезерным методом (ЧПУ СТХ 310 ecoline V3) с последующей заливкой силиконом (литьевой силикон) в напечатанной пресс-форме, изготовленной методом прямого лазерного спекания металлов (рис. 5). Данные модели экзопротезов по опыту авторов более универсальны, менее подвержены самопогрызанию со стороны пациентов и позволяют выполнять смену части экзопротеза по мере его изнашивания.
Рис. 5. Схема внешнего протеза (экзопротеза). А, Б - 3D модель экзопротеза. В - внутренняя фиксирующаяся к ИМ стержню часть. После изготовления заливается силиконовым компоненом. Г - внешний вид экзопротеза после изготовления и монтажа.
Высокие технологии
По мнению Геласимова, далеко не все ветклиники продвигают высокотехнологичные услуги. В неврологии и ортопедии уже удалось добиться значительных успехов и достичь уровня ведущих ветклиник США, а вот кардиологию специалисты только начинают развивать. Дважды в месяц требуется протезирование глаз домашним питомцам: содержимое погибшего глаза, глазного яблока заменяют на специальный протез. Потерянное зрение эта операция не вернет, но помогает решить эстетическую проблему. Восстановление после такой операции проходит дольше, чем после удаления слепого глаза, и есть риск осложнений, но в большинстве случаев операции проходят успешно, офтальмологические протезы приживаются без проблем, отметил Геласимов.
Отметил он и протезирование суставов, которое полностью возвращает животное к обычной жизни и полноте движений. Врачи клиники заменяют коленные, локтевые, тазобедренные суставы на металлические зарубежного производства, уже проведено около 15 подобных операций. Производитель протезов, прежде чем продать их и инструменты, проводит обучение и сертификацию врачей. Ведут врачи клиники и собственные исследования.
"У нас есть авторские разработки в неврологии. Применяем их при реконструктивных операциях на суставах, по доступу к спинному мозгу, по удалению опухолей головного мозга у животных, которые мы стали проводить одними из первых в России и сделали около 400 таких операций. Но свои разработки не запатентованные, мы не занимались этим", — рассказал руководитель клиники.
Дарья Решетникова, Наталья Казаковцева, Екатерина Андреева
Кота Бискотти нашли под Екатеринбургом зимой в сугробе. Из-за сильного обморожения ветеринары решили ампутировать животному все лапы, чувствительности в них нет. Две лапки уже отняли. Ещё до операции компания 3DLab начала разрабатывать для Бискотти протезы. Первая примерка уже состоялась, пишет E1.
Искусственная лапа состоит из двух частей: внешнего корпуса и носочка — внутренней подкладки, которая будет контактировать с конечностью. Протез сделан из эластичного резинового полимера TPU и PLA-пластика. Возможно, позже носочек попробуют сделать из силикона. Один протез весит 100 граммов.
«Мы предусмотрели специальное отверстие, чтобы можно было сделать ремешок на липучке, он скрепит внутреннюю эластичную вкладку и сделает более плотной фиксацию лапки», — рассказал руководитель 3DLab Дмитрий Заикин.
Бискотти сейчас живёт в Центре реабилитации животных Уральского аграрного университета. По словам сотрудников, он не производит впечатления глубоко несчастного кота, который очень страдает от отсутствия конечностей: переваливается, любит лежать на подоконнике и смотреть, что происходит на улице.
В феврале кота нашли с сильным обморожением лап и ушей. Врачи отметили, что он кастрирован, а значит, возможно, был домашним.
Спасибо за наводку Коровка говорит мууу Показать ещё 27 комментариев Популярные По порядку Написать комментарий.Взгляд боевой! Здоровья котику.
пришлось ампутировать лапки (пока что только две).
То есть, спустя полгода, они раздумывают — а не отхерачить ли нам ещё парочку лап?
Если чувствительности в лапах нет, то он их легко повредить может, сделав себе ещё хуже. Либо сломать как-то, либо изогнуть так, что в них кровоток нарушится и начнётся гангрена.
Вроде бы и позитивная новость, но как же жалко таких бездомных животных. У нас в донецке с началом войны очень много стало бездомных животных — люди, видимо, просто повыкидывали их когда уезжали отсюда. У нас в окрестностях дома живёт
20 котиков, постоянно рождаются новые и пропадают старые. Так хочется с этим что-то сделать, невыносимо выходить на улицу и наблюдать это всё, а что делать — хз. Взять и кастрировать/стерилизовать? А не будет ли хуже от этого уличным котикам? Что с этим можно сделать?
Хуже им от стерилизации не будет. Можешь пригласить котика пожить у себя дома — это уже лучше, чем ничего.
У меня уже трое в однокомнатной, с ещё одним будет тяжелее.
Стерилизация решает перепроизводство кошек / собак. Но есть другая сторона - всё равно надо поддерживать некоторое количество диких, чтобы грызуны не расплодились и другие хищники не заняли их нишу.
конечно, я имел в виду стерилизацию хозяев.
Против грызунов вроде бы давно придумали средства, эффективные в пределах города.
Ну как сказать.
Во всех крупных городах есть и крысы, и мыши. От них нифига не избавились, просто загнали подальше. Если вытравить кошек / собак / лис и птиц, то крысы вполне себе расплодятся.
А почему не поможет травля крыс?
Потому что крысы не тупые и перестанут есть отраву. Травиться начнёт другая живность. Человек вообще очень хреново регулирует численность тех видов, которые не ест
Это второй случай в мире, когда протезы установили на все конечности кошки.
Инженеры и ветеринары из Новосибирска установили кошке Дымке бионические протезы. С операции прошло семь месяцев, и импланты полностью прижились.
Кошку привезли в Новосибирскую ветеринарную клинику в октябре 2018 года. Из-за обморожения всех конечностей ветеринарам пришлось ампутировать ей лапы и хвост.
Дымка могла передвигаться только ползком и плохо питалась. Часто в таких ситуациях животных усыпляют, но врач Сергей Горшков решил, что в клинике смогут установить бионические протезы.
Дымка после ампутации конечностей Фото ветклиники «Бэст»Новые лапы смоделировали по индивидуальной цифровой модели и напечатали из титана на 3D-принтере. Особая пористая структура конструкции позволила достичь максимальной остеоинтеграции — сращения кости животного с титановым стержнем.
Чтобы организм кошки не отторгал имплант, его покрыли специальным биопокрытием на основе фосфатов кальция, которое разработали учёные Томского политехнического университета. Биопокрытие делает имплант похожим на кость, поэтому вероятность его отторжения минимальна.
Протезы вживили в кости передних и задних конечностей. К ним присоединили лапки из гибкого пластика — их при необходимости можно менять.
Видео ветклиники «Бэст»Спустя семь месяцев протезы прижились полностью. Дымка ведёт привычный для кошки образ жизни: играет, бегает, ходит по лестницам, запрыгивает на любые поверхности и забавно потягивается на новых лапках.
Это второй в мире случай, когда котам устанавливают протезы сразу на четыре лапы. Первым был кот Рыжик, которого лечил тот же врач, что и Дымку.
Показать ещё 48 комментариев Популярные По порядку Написать комментарий.Ябедничаю:
В комментах на хабре есть говноеды, которые говорят, мол «лучше бы детишек из детдомов спасали вместо лечения котов»
Помогать надо всем
Обычно, люди которые такое кричат громче всех, сами никому не помогают.
Когда уже вот этот совок головного мозга выветрится? Ну не рассказывай ты людям, что им надо, а что нет.
Лично мне вот всяких детей вообще не жалко. А животных жалко.
Комментарий удален по просьбе пользователя
вот это:
Лично мне вот всяких детей вообще не жалко. А животных жалко.
А должно быть?
Они не вызывают у меня никакой эмпатии. И фондов вон вагон для помощи. А фондов для помощи животных таких масштабов я кане встречал. Только точечные подобные истории.
Справедливости ради, котики уж точно не страдают от дефицита людской эмпатии. За всех животных такого не скажу, конечно.
Эмпатия не предполагает помощь, к сожалению. Все любят умиляться котикам в интернетах, но когда речь идет о помощи фондам, приютам или даже точечным историям, тут людей уже становится поменьше.
С сентября по декабрь ушедшего года пришлось чуть ли ни каждый день проводить с пёселем в ветеринарной клинике, так вот там я наслушался от работников абсолютно разных историй о том, как люди бросают животных: иной раз приносят котят в переноске, будто бы на прием, а потом оставляют и уходят; а бывали и случаи, когда к дверям клиники подъезжает машина, открывается дверь, нога выпихивает двухгодовалую собачку и уезжает.
Поэтому трудно испытывать эмпатию к двуногим в принципе.
Не предполагает напрямую, но, по моему мнению, точно является неким "прекурсором", если можно так сказать. Больше эмпатии - больше помощи.
А люди иногда ужасны, особенно если принять во внимание то, что мы называем "свободной волей". Но не все люди такие и есть мнение, что добрые дела могут увеличить число хороших.
Лично мне вот всяких детей вообще не жалко
Лол, ты человечеству не нужОн.
Вау, какая смелость - говорить от лица всего человечества.
Спасибо за твое важное мнение. Иди нахуй!
А вот и не пойду, смирись с этим.
Ага, сначала ты скидываешься детишкам в детдоме, а потом они, устраивая пьянку в выданной квартире-притоне убивают тебя в лифте и сжигают
Мне кажется рассматривать добрые дела как часть некоей сделки, немного неправильный подход.
Комментарий удален по просьбе пользователя
Любые люди, которые начинают давать советы без спроса - говноеды в 99% случаев
Я всегда помогаю людям без ожидания запроса с их стороны
Потому что большинство людей стесняются попросить помощи
Помогать и давать советы - всё-таки немного разные вещи, особенно, когда речь идет про близких и краевые ситуации ред.
про ветеринаров так говорят?
Про пенсионерку, которая оплатила 300к за лечение котика
В защиту этих ребят скажу, что животным этически проще относиться, чем к людям
потому что, они щитают, что только род человеческий достоен жизни. а всех остальных накуй усыплять. и это очень много говорит об развитии/уровне общества в стране. в англии закон о правах животных был принят раньше, чем о правах людей.
писатель в жанре фронтенд
хабр давно уже превратился в помойку, там сидят сильно оторванные от реальности люди
Это второй случай в мире, когда протезы установили на все конечности кошки.
Кошку привезли в Новосибирскую ветеринарную клинику в октябре 2018 года. Из-за обморожения всех конечностей ветеринарам пришлось ампутировать ей лапы и хвост.
Дымка после ампутации конечностей. Фото ветклиники «Бэст»
Дымка могла передвигаться только ползком и плохо питалась. Часто в таких ситуациях животных усыпляют, но врач Сергей Горшков решил, что в клинике смогут установить бионические протезы.
Новые лапы смоделировали по индивидуальной цифровой модели и напечатали из титана на 3D-принтере. Особая пористая структура конструкции позволила достичь максимальной остеоинтеграции — сращения кости животного с титановым стержнем.
Чтобы организм кошки не отторгал имплант, его покрыли специальным биопокрытием на основе фосфатов кальция, которое разработали учёные Томского политехнического университета. Биопокрытие делает имплант похожим на кость, поэтому вероятность его отторжения минимальна.
Протезы вживили в кости передних и задних конечностей. К ним присоединили лапки из гибкого пластика — их при необходимости можно менять.
Спустя семь месяцев протезы прижились полностью. Дымка ведёт привычный для кошки образ жизни: играет, бегает, ходит по лестницам, запрыгивает на любые поверхности и забавно потягивается на новых лапках.
Это второй в мире случай, когда котам устанавливают протезы сразу на четыре лапы. Первым был кот Рыжик, которого лечил тот же врач, что и Дымку.
Также в Италии коту Вито установили протезы задник лап. Вито около года назад ампутировали задние лапы и установили протезы. Он стал первым «бионическим» котом в Италии.
Кошку привезли в Новосибирскую ветеринарную клинику в октябре 2018 года. Из-за обморожения всех конечностей ветеринарам пришлось ампутировать ей лапы и хвост.
Дымка могла передвигаться только ползком и плохо питалась. Часто в таких ситуациях животных усыпляют, но врач Сергей Горшков решил, что в клинике смогут установить бионические протезы.
Инженеры и ветеринары из Новосибирска установили их кошке Дымке. С операции прошло семь месяцев, и импланты полностью прижились.
Кошку привезли в Новосибирскую ветеринарную клинику в октябре 2018 года. Из-за обморожения всех конечностей ветеринарам пришлось ампутировать ей лапы и хвост.
Дымка могла передвигаться только ползком и плохо питалась. Часто в таких ситуациях животных усыпляют, но врач Сергей Горшков решил, что в клинике смогут установить бионические протезы.
Новые лапы смоделировали по индивидуальной цифровой модели и напечатали из титана на 3D-принтере. Особая пористая структура конструкции позволила достичь максимальной остеоинтеграции — сращения кости животного с титановым стержнем.
Чтобы организм кошки не отторгал имплант, его покрыли специальным биопокрытием на основе фосфатов кальция, которое разработали учёные Томского политехнического университета. Биопокрытие делает имплант похожим на кость, поэтому вероятность его отторжения минимальна.
Протезы вживили в кости передних и задних конечностей. К ним присоединили лапки из гибкого пластика — их при необходимости можно менять.
Спустя семь месяцев протезы прижились полностью. Дымка ведёт привычный для кошки образ жизни: играет, бегает, ходит по лестницам, запрыгивает на любые поверхности и забавно потягивается на новых лапках.
Это второй в мире случай, когда котам устанавливают протезы сразу на четыре лапы. Первым был кот Рыжик, которого лечил тот же врач, что и Дымку.
Авторы: С.С. ГОРШКОВ, Н.В. УЛАНОВА, В.В. МАНУЙЛОВА, Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск.
В.П. ИГНАТОВ, Е.А. СОЛДАТОВА, С.И. ТВЕРДОХЛЕБОВ, Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск.
Читайте также: