Хронический эндометрит: диагноз, признаки, прогноз, лечение и профилактика.

Обновлено: 06.07.2024

ПРИЧИНЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА.

Хронический воспалительный процесс протекает скрыто, изменения в эндометрии происходят постепенно, долгое время не нарушая ни самочувствие, ни характер менструального цикла. Именно поэтому женщины не придают значения незначительным симптомам заболевания, долгое время не обращаются к врачам, а для многих диагноз вообще является неожиданностью.

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое приводит к изменению его функций. Возникает в результате заражения этой области микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.

Эндометрит — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. По данным зарубежных источников, распространенность эндометрита составляет 20% в популяции, отечественные авторы указывают до 60-70%, чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста [9] [11] . Стабильный рост заболеваемости отмечается последние 20-30 лет [1] [10] . Часто встречается в сочетании с ранним началом половой жизни, отсутствием контрацепции, абортами, наличием хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта. [7] [8] .

Эндометрит часто является причиной бесплодия, привычного невынашивания (два и более выкидыша в анамнезе), нарушения менструального цикла, осложнений беременности, родов и послеродового периода, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических заболеваний эндометрия и сексуальных проблем [1] .

В женском репродуктивном тракте присутствуют различные микроорганизмы, среди которых преобладают Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с чрезмерным размножением бактерий Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.

Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, энтеровирусы и аденовирусы.

Возможен эндометрит специфической этиологии: гонорейный, туберкулезный, актиномикотический (грибковая инфекция) и неспецифический. [8] [7] [10] .

Риск развития эндометрита увеличивают:

манипуляции в полости матки — аборты, выскабливания, метросальпингография (контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб), введение внутриматочного контрацептива, инсеминация (введение спермы), ЭКО;
заболевания мочевыделительной системы;
операции на органах малого таза;
послеродовые гнойно-воспалительные осложнения;
другие гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, цервицит, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия);
частая смена половых партнеров;
незащищенные половые связи;
предшествующие прерывания беременности;
кесарево сечение до 28 недель гестации;
длительный безводный период в родах;
ручное отделение плаценты;
инвазивные исследования для пренатальной диагностики;
длительное ношение внутриматочного контрацептива.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Профилактика

Чтобы избежать возникновения эндометрита, необходимо не допускать абортов, соблюдать гигиенические мероприятия, особенно в менструальный период, проводить профилактику послеродовой и послеабортной инфекции, использовать барьерную контрацепцию (презервативы) с целью профилактики инфекций передающихся половым путем. Своевременное выявление бессимптомных инфекций и их лечение в большинстве случаев дает благоприятный прогноз в отношении последующих беременностей и родов.

Хронический эндометрит — это длительно протекающее воспаление слизистой оболочки матки с образованием и выделением постоянно или только во время эструса катарального, гнойно-катарального или гнойного экссудата.

Этиология. В сельскохозяйственных предприятиях, у владельцев ЛПХ и КФХ хронические эндометриты у животных в большинстве случаев являются продолжением острых послеродовых или постабортальных эндометритов. В отдельных случаях хронические эндометриты являются следствием распространения воспалительного процесса на полость матки с влагалища, шейки матки, яйцепроводов или в результате активизации латентной микрофлоры находившейся в полости матки, а также при занесении в матку микробов гематогенным или лимфогенным путем из очагов инфекции (печени, почках, легких и других органов). Часто причиной возникновения у животных хронического эндометрита является нарушение техниками по искусственному осеменению ветеринарно-санитарных правил проведения искусственного осеменения, когда происходит попадание в полость матки патогенных микроорганизмов.

Патогенез. При развитии хронического эндометрита у больного животного возникает ряд устойчивых патологических изменений в слизистой оболочке, мышечных и железистых слоях матки. В зависимости от вида микроорганизмов, длительности течения воспалительного процесса эти изменения могут иметь различный характер. При хроническом воспалении покровный эпителий слизистой оболочки матки перерождается, разрушается и отторгается; эпителий маточных желез разрушается, железы атрофируются или подвергаются кистозному перерождению. В слизистой оболочке матки, кроме гиперемии и кровоизлияния, могут возникать эрозии, изъязвления, иногда очаги размягчения, гнойной инфильтрации. В полости матки у животного больного хроническим эндометритом наряду с атрофией и истончением слизистой оболочки наблюдаются утолщения складок, разрастание грануляционной ткани в виде бугристых, грибовидных возвышений, возможно образование рубцовых тяжей и спаек. Стенки кровеносных сосудов матки перерождаются и подвергаются гиалинозу. Просвет сосудов сужается, из-за чего нарушается питание отдельных участков матки.

Если хронический эндометрит у животного протекает длительное время, то воспалительный процесс распространяется на мышечный слой матки (миометрий), в результате происходит перерождение и замещение отдельных мышечных волокон соединительной тканью. Стенка матки утолщается и уплотняется в связи с разрастанием соединительной ткани (гипертрофический или пролиферативный эндометрит) или, наоборот, истончается в результате частичной или полной атрофии мышечных слоев
(атрофический или экссудативный эндометрит).

При развитии дегенеративных изменений в матке происходит нарушение нервно-эндокринных связей в системе матка — яичники. Половые циклы у животных становятся аритмичные или выпадают совсем (анофродизия). Поврежденный в матке эндометрий утрачивает способность продуцировать простагландин, что обуславливает персистенцию желтых тел с прекращением циклической активности яичников.

Клинические признаки. Для хронического эндометрита характерным является временное или постоянное бесплодие животных, длительное или периодическое выделение из матки экссудата. При этом характер выделяемого экссудата зависит от формы воспаления эндометрия: при катаральном эндометрите он виде мутной хлопьевидной слизи, при гнойно-катаральном эндометрите выделения из половой щели могут быть жидкими или густыми, мутными с прожилками гноя, при гнойном — выделяется сливкообразный гной желтовато-белого цвета. При обострение воспаления и во время течки количество воспалительного экссудата увеличивается.

При проведении вагинального исследования ветспециалист обнаруживает, что канал шейки матки у животного приоткрыт, из него выделяется экссудат, который скапливается на нижней стенке влагалища. Слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки отечна и гиперемирована. У отдельных больных животных выявляем точечные и полосчатые кровоизлияния. При гипертрофии влагалищной части шейки матки, она напоминает вид цветной капусты. В мазках отпечатках из слизи цервикального канала обнаруживаются микробы, большое количество деформированных клеток покровного эпителия, нейтрофильные лейкоциты с наличием дегенеративных изменений. Иногда почти все нейтрофильные клетки разрушены, остаются только тени клеток.

В зависимости от характера, давности и степени выраженности изменений в матке ветврач-гинеколог при проведении ректального исследования матки выявляет различные отклонения от нормы. Рога матки при ректальном исследовании таких коров увеличены в 1,5-3 раза, при этом один рог больше другого. Они разведены, несколько свисают за край лонных костей при более сильном поражении матки и наличия в ней большего количество воспалительного экссудата рога вместе с телом матки опущены в брюшную полость. При ректальной пальпации стенка рогов утолщена, неравномерно плотная, бугристая или отечная, дряблая. При поглаживании сократимость матки выражена слабо или отсутствует (отсутствует ригидность матки), болезненность при этом у животного не наблюдаем. При хроническом эндометрите экссудативного характера стенка матки истончена, напоминает стенку кишечника, утрачивая при этом свою способность сокращаться. Ветврач-гинеколог при проведении исследования таких животных часто в одном из яичников находит персистеное желтое тело, иногда кисту или же выявляет атрофию и склероз яичников. В тоже время в ряде случаев при пальпации яичников ветврач не обнаруживает в них отклонений от нормы, выявляя при этом растущие фолликулы, но зрелых фолликулов обычно выявить не удается.

Половые циклы у таких животных проявляются нерегулярно, у отдельных животных с хроническим эндометритом отмечаем анафродезию или же у них развивается нимфомания.

При проведении клинического исследования животных с хроническим эндометритом общее состояние их обычно не изменяется. В тоже время при длительном течении воспалительного процесса в полости матки у таких животных могут появится признаки хронической интоксикации организма: некоторое угнетение, повышение температуры тела, снижение аппетита и молочной продуктивности, постепенное исхудание и понижение тургора кожи. У таких животных нередко развивается хроническая атония преджелудков и катар сычуга и кишечника. Во время обострение хронического эндометрита признаки интоксикации организма более выражены.

При длительном течении у животного хронического эндометрита можем при ректальном исследовании установить расслабление связок матки, которое внешне проявляется появлением глубоких впадин между хвостом и седалищными буграми. У отдельных коров наблюдаем втягивание половых губ.

Диагноз. Диагноз на хронический эндометрит ставится на основании клинической картины заболевания, результатов вагинального и ректального исследования.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики ветврачу необходимо исключить у больного животного наличие ряда инфекционных и инвазионных заболеваний (бруцеллез, лептоспироз, хламидиоз, трихомоноз, вибриоз и др.).

Прогноз при хроническом эндометрите зависит от давности заболевания и глубины морфологических изменений слизистой оболочки матки. При своевременном обнаружении и систематическом лечении можно добиться у таких животных востановления воспроизводительной функции. Если хронический эндометрит протекает у животного 2 и более месяцев и в полости матки возникли необратимые изменения в тканях будем иметь развитие у животного постоянного бесплодия.

Лечение. Лечение животных с хроническим эндометритом должно проводиться комплексно и включать в себя:

удаление из полости матки скопившегося экссудата;
создание в полости матки антисептических условий;
стимуляция сократительной функции матки;
активизация регенеративных процессов в эндометрии;
повышение общего тонуса организма.

Владельцы больных животных должны знать, что лечение животных с хроническим эндометритом особенно эффективно во время обострения воспалительного процесса в матке.

Скопившийся в полости матки экссудат удаляется путем ее промывания теплым 3-10%-ным раствором натрия хлорида, 2-3%-ным раствором -соды двууглекислой; 3-4%-ным раствором ихтиола, раствором йода (1г кристаллического йода, 2г калия йодида в 1000мл кипяченной воды), 1-3%-ным раствором ваготила или другими антисептическими средствами с обязательным выведением их наружу сразу же или через несколько минут после их введения. Остатки раствора удаляют из матки отсасыванием с помощью вакуума или путем ректального массажа, пальпируя рога от их верхушки к телу матки.

Ветспециалисты применяя йодсодержащие препараты должны учитывать что высокая концентрация свободного йода вызывает раздражение слизистой оболочки матки, поэтому их применять лучше вначале курса лечения, а затем после двукратного их введения в полость матки переходить на внутриматочную терапию антибиотиками в том числе современными цефалоспоринового ряда, сульфаниламидами, нитрофуроновыми в тех или иных комбинациях. Для лечения хронических эндометритов рекомендованы: линимент стрептоцида или линимент синтомицина (в дозе 50-70 мл с добавлением 500 000 ЕД неомицина или 0,5 г окситетрациклина, вводят через 24-48ч); 10%-ная суспензия трициллина в рыбьем жире или стерилизованном растительном масле (в дозе 50-70 мл через 24 ч); 5%-ная суспензия фурозолидона или 2,5%-ная суспензия фурагина в рыбьем жире, растительном масле или на гидрофильной основе метилцеллюлозы (в дозе 50-80 мл через 48 ч).

Жидкие лекарственные вещества перед употреблением подогревают до 37-40 градусов в горячей воде, набирают в шприц Жанэ, соединенный через резиновую трубку с полиэтиленовым катетером, вводят в матку по принципу ректоцервикального осеменения животных(осуществляя контроль рукой через стенку прямой кишки).

Перед тем как ввести лекарственное вещество в полость матки ветспециалисту необходимо очистить влагалище от гнойного содержимого, промыть его теплым раствором фурациллина (1:5000), калия марганцовокислого или другого имеющегося в хозяйстве антисептика.

Одновременно с применением антимикробных препаратов назначают средства, стимулирующие сократительную функцию матки, что способствует выведению экссудата из ее полости. Ветврач должен исходить из того, что при хронических эндометритах возбудимость миометрия у животного резко понижена, поэтому для повышения его чувствительности, а также с целью раскрытия шейки матки необходимо предварительно животному инъецировать один из эстрогенных препаратов, например 2%-ный масляный раствор синестрола внутримышечно или подкожно в дозе 2-3мл однократно. Спустя 12-24 ч вводят один из миотропных препаратов: окситоцин, питуитрин, бревиколлин, сферофизин, эрготамин, прозерин и др. в обычных дозах; инъекции повторяют ежедневно в течение 3-5 дней.

В качестве лекарственных средств вызывающих сокращение матки, раскрытие канала ее шейки, а также рассасывание желтых тел в яичниках (мелкие желтые тела не всегда ветврач может определить при ректальной пальпации яичников, что затрудняет процесс лечения эндометрита). Внутримышечно вводят энзопрост в дозе 25мг (5мл) или эстрофан в дозе 0,5мг (2мг). Через 72 ч после инъекции препарата матку промывают и (или) вводят в нее вышеуказанные антимикробные препараты. На 11-й день инъекцию простогландина повторяют.

В схеме лечения коров с хроническими эндометритам применяют ректальный массаж матки и яичников путем поглаживания и разминания в течение 3-5 мин ежедневно или через 2-3 дня, всего 5-6 сеансов.
В качестве средств физиотерапевтических процедур при хронических эндометритах особенно полезно применять озокерито — или грязелечение.
Озокерит используют в виде вагинальных тампонад и аппликаций на пояснично — кресцовую область по методу И.Л.Якимчука. Процедуры озокеритотерапии проводят ежедневно или через день до окончания воспалительных процессов (пока не начнется выделяться прозрачная слизь).
Уже после проведения первой процедуры заметно расширяется цервикальный канал, усиливается моторика матки, а после шести-восьми сеансов лечения у большинства коров сократительная деятельность матки восстанавливается.

В отдельных хозяйствах высокий терапевтический эффект ветспециалисты получают при использовании при лечении хронического эндометрита лечебных грязей: иловых, торфяных, сапропелевых и др. Их применяют в виде внутривагинальных тампонов по методикам Р.Ф. Венкербец (1958), А.Н. Вяткина (1970, 1978) или В.К. Копытина (1973). Грезелечебные процедуры необходимо проводить через день или ежедневно, всего от 8 до 12 сеансов.

Первые две-три физиотерапевтические процедуры у больных животных вызывают обострение воспалительного процесса и последующее его разрешение. Под влиянием грязелечебных процедур у больного животного быстро восстанавливается тонус матки, происходит активизация функции яичников, выделения из половых органов приобретают слизистый характер, становятся прозрачными.

В комплексном лечении коров больных хроническим эндометритом, большое значение имеет применение средств неспецифической терапии : подкожные инъекции тканевых препаратов или подсадка тканей, аутогемотерапия, парентеральная ихтиолотерапия, новокаиновые блокады и др.

Для нормализации обменных процессов в организме больных коров, особенно в зимнее-стойловый период, назначают внутримышечные инъекции витаминных препаратов - тривитамин, тетравит по 10мл с интервалом 5-7дней.

На вышеуказанном фоне лечебных процедур для успешной терапии животных при хроническом эндометрите имеет организация лечебно-диетического кормления, прогулок, инсоляция. При наличии в яичниках персистентных желтых тел или кист проводят соответствующее лечение.

Профилактика хронических эндометритов заключается первоначально в своевременном лечении коров, больных острыми эндометритами и метритами. Ветспециалисты хозяйств должны периодически проводить контроль за бактериальной загрязненностью спермы быков, поступающей с предприятий по искусственному осеменению, строго следить за соблюдением техниками ветеринарно-санитарных правил при проведении искусственного осеменения (личная гигиена техника, поддержание необходимого санитарного порядка на пункте, надежная стерилизация инструментов, стерильность используемых при искусственном осеменение растворов).

Что такое эндометрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Делеске И. А., гинеколога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Делеске И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Гинеколог Cтаж — 8 лет Женская консультации №1 РЖД Центрального района Медицинский центр «Сфера» Дата публикации 3 октября 2019 Обновлено 1 июля 2021

Третий этап лечения хронического эндометрита

Санаторно-курортное лечение завершает восстановительную терапию. Процедуры назначаются лечащим доктором, с учётом сопутствующей патологии. В гинекологической практике применяются грязи, радон, минеральные воды, массаж, лечебная гимнастика, климатотерапия. При выборе санатория в первую очередь следует руководствоваться наличием гинекологического профиля и климатического фактора. Помимо лечебных процедур, вы должны как можно больше гулять на свежем воздухе, созерцать природу, соблюдать режим дня.

При лёгких формах хронического эндометрита (не выраженные изменения в эндометрии при гистологическом исследовании), второй и третий этапы лечения проводятся одновременно.

Факторы риска

В возникновении эндометрита особую роль играет снижение барьерных механизмов защиты, препятствующих проникновению инфекции во внутренние половые органы. Это может вызываться следующими факторами:

Родовыми травмами матери. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки в родах способствуют проникновению инфекции в половые пути и ее восхождению в полость матки.
Механическими, химическими, термическими факторами, повреждающими слизистую оболочку влагалища. Нарушение гигиены половых органов, частые спринцевания, применение вагинальных спермицидных средств и т. д. приводят к изменению нормальной микрофлоры влагалища и ее защитных свойств.
Менструацией, родами, абортами. Выделение крови приводит к вымыванию секрета цервикального канала, ощелачиванию кислой среды влагалища и снижению его бактерицидных свойств. В этих условиях патогенные микроорганизмы беспрепятственно проникают из внешней среды и активно размножаются на раневой поверхности матки.
Внутриматочными контрацептивами. Долгое время находящиеся в полости матки внутриматочные спирали становятся потенциальным источником воспаления, способствующим проникновению инфекции восходящим путем по нитям ВМС. Если возник эндометрит, то необходимо удаление ВМС.
Использованием влагалищных тампонов. Впитывая кровянистые выделения, тампоны являются оптимальной средой для развития инфекции. Тампоны следует менять каждые 4-6 часов, не использовать их в ночное время, до или после менструации, в жарком климате. Нарушение правил использования тампонов может привести к развитию синдрома токсического шока.
Общими факторами:хроническим стрессом, переутомлением и недостаточным соблюдением гигиены. Эти факторы это ослабляют организм и делают его подверженным риску инфицирования.

Причины развития хронического эндометрита

Хронический эндометрит впервые выделен как самостоятельный диагноз в Международной классификации болезней, травм и причин смерти в 1975 году. В России, ещё в 80х годах прошлого века, хронический эндометрит не выделялся как самостоятельная нозологическая форма. Аргументы были простыми и на первый взгляд логическими. Дело в том, что процесс отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации по сути является воспалительным и, по скольку менструация это физиологический процесс, значит и воспаление в полости матки не является патологией. Однако же, в норме воспалительная реакция прекращается к концу менструации, не приводя к патологическим изменениям в эндометрии!

Пусковым моментом перехода физиологического воспалительного процесса в хронический является присоединение микробного фактора, на фоне снижения как местного, так и общего иммунитета. В подавляющем большинстве случаев это условно-патогенные микроорганизмы, всегда присутствующие в организме в незначительных количествах. Попадают они в матку в основном восходящим путем, либо со сперматозоидами, либо во время внутриматочных вмешательств (аборты, введение ВМС, гистероскопия и т.п.). Соблюдение профилактических мероприятий перед внутриматочными вмешательствами и барьерная контрацепция (презерватив), помогают минимизировать этот риск.

В результате длительного, вялотекущего воспаления нарушается строение эндометрия, в нем резко уменьшается количество рецепторов к половым гормонам, развиваются атрофические процессы - нормальная ткань замещается фиброзной (рубцовой), нарушаются процессы пролиферации (роста) и отторжения эндометрия. Не отторгнувшиеся участки постепенно превращаются в железисто-фиброзные полипы. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются маточные трубы, их проходимость нарушается. В итоге, создаются крайне неблагоприятные условия для зачатия и развития плода.

Диагностика хронического эндометрита

Верификация диагноза не представляет трудностей. Жалобы пациентки, тщательно собранный анамнез и осмотр на гинекологическом кресле позволяют выставить предварительный диагноз с высокой точностью. Безрезультатные попытки забеременеть в совокупности с характерными клиническими симптомами служат серьёзным основанием для подозрения хронического эндометрита.

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняется после прекращения менструальных выделений, так как наличие менструальной крови в полости матки не дает возможности корректно оценить состояние ее слизистой. Обычно это 6й-9й день менструального цикла, оптимально через сутки после прекращения менструации.

“Золотым стандартом” диагностики является биопсия эндометрия и морфологическое (гистологическое) исследование. При подозрении по УЗИ на внутриматочную патологию (полипы, спайки, аномалии развития и др.), обязательно проводится лечебно-диагностическая гистероскопия. Гистероскопия позволяет выявить патологию, которая не определяется на УЗИ и одновременно провести её лечение.

Второй этап лечения хронического эндометрита

На втором этапе проводится восстановительная и реабилитационная терапия, устраняются негативные последствия первого этапа лечения. Антибиотики вызывают дисбактериоз кишечника и влагалища, для восстановления нормальной флоры назначаются эубиотики, кисло-молочные продукты. С началом очередной менструации (второго менструального цикла) начинается физиолечение.

Воздействие физическими факторами (лазер, ультразвук, магнитные волны и т.п.) позволяет сократить сроки лечения, усилить и продлить лечебный эффект. Биологические реакции в месте воздействия физического фактора запускают ответные реакции систем организма, в первую очередь иммунной. Развиваются они постепенно и достигают максимального эффекта ко 2 месяцу после завершения физиолечения, в это же время рекомендуется перейти к 3 этапу лечения.

МКБ-10

N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки

Осложнения эндометрита

Осложнения у эндометрита могут быть достаточно серьёзными.

Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей [1] [2] .

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузного воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) [2] [9] [10] .

Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины ( резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения [2] [9] [10] .

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу [1] [2] [3] .

В некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания [8] [9] .

Лечение эндометрита

Диагностика эндометрита

Диагностика хронического эндометрита должна быть основана на комплексном подходе анализа жалоб пациентки, анамнеза, симптомов, результатов эхографических исследований, лабораторной диагностики, данных морфологического исследования эндометрия и иммунного статуса.

Хронический эндометрит диагностируют прежде всего с помощью морфологического исследования [8] . Гистологический материал получают при выскабливании стенок полости матки под контролем гистероскопа или пайпель-биопсии. Пайпель-биопсия — это получение гистологического материала с помощью тонких канюль при аспирации (удалении) эндометрия. Данный метод имеет большую диагностическую ценность в амбулаторных условиях.

Критериями хронического эндометрита является наличие очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным признакам хронического эндометрита относят плазматические клетки.

Микробиологические посевы используются для выявления возбудителя воспалительного процесса.

Иммуногистохимическое исследование при эндометрите заключается в исследовании биоптата слизистой оболочки матки с целью определения мембранного белка, который является маркером плазматических клеток. Информативность гистологического исследования при этом возрастает до 85-90%, можно установить и иммунный характер повреждения эндометрия [5] [7] [8] .

При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют по:

изменениям в структуре эндометрия;
участкам повышенной эхогенности различной формы и величины в зоне М-Эхо;
наличию сниженной эхогенности в эндометрии;
наличию жидкости в полости матки;
присутствию мелких кальцинатов 1-3 мм в эндометрии;
участкам фиброза в эндометрии разной степени;
наличию внутриматочных синехий.

При гистероскопии определяются следующие признаки хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки матки, неровномерная толщина эндометрия, полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая гиперплазия эндометрия.

Острый эндометрит

Эндометрит может вызываться различными возбудителями: бактериями, вирусами, грибками, паразитами, смешанной флорой. В зависимости от природы происхождения различают специфические эндометриты и неспецифические:

К специфическим относят инфекционные (вирусные, хламидийные, бактериальные, протозойные, грибковые) и паразитарные эндометриты. Их могут вызывать такие возбудители, как вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы, хламидии, микобактерии туберкулеза, токсоплазмы, микоплазмы, кандиды, лучистые грибки, гонококки и т. д.
При неспецифическом характере эндометрита болезнетворная флора в матке не выявляется. Неспецифическая форма эндометрита может быть вызвана бактериальным вагинозом, ВИЧ-инфекцией, наличием внутриматочной спирали, приемом гормональных контрацептивов.

В развитии эндометрита имеет значение состояние иммунной, эндокринной, нервной систем, нередко отягощающих течение заболевания. Началу острого эндометрита часто предшествуют:

роды,
аборт или миниаборт,
диагностическое выскабливание полости матки (РДВ),
гистероскопия и другие внутриматочные манипуляции.

Неполное удаление остатков плодного яйца, плаценты, скопление жидкой крови и сгустков благоприятствуют развитию инфекции и острого воспалительного процесса внутренней поверхности матки. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит. Он встречается в 4%-20% случаев после естественного родоразрешения и в 40% - после операции кесарева сечения. Это связано с гормональной и иммунной перестройкой в организме беременной, снижением общего иммунитета и устойчивости к инфекциям.

Лечение эндометрита

Лечение эндометрита на первом этапе заключается в устранении бактериального или грибкового возбудителя, а для эндометрита вирусной этиологии — снижении вирусной нагрузки [7] . Для этого проводят комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию, анаэробные средства, противовоспалительные и противовирусные лекарственные средства [5] [6] [8] .

Второй этап заключается в восстановлении рецептивности эндометрия и его функциональности. Успешное восстановление рецепторного аппарата эндометрия должно происходить без снижения пролиферации (размножения, разрастания) клеток. Устраняются последствия ишемии, склеротические процессы, восстановливается отток крови. Длительность и объёмы терапии зависят от тяжести воспалительного процесса и сопутствующей гинекологической патологии. После проведения основных этапов лечения необходим курс реабилитации (физио-терапевтическое лечение) [7] [8] [10] .

Контрольные критерии эффективности терапии хронического эндометрита:

допплерометрическое исследование сосудов матки с ЦДК во 2 фазу менструального цикла;
определение ангиогенных факторов;
клиническое улучшение.

Рекомендации по диагностике и лечении эффективны лишь у половины больных, а частота рецидивов остается на уровне 25 % [13] .

Острый эндометрит

Острый эндометрит обычно развивается через 3-4 дня после инфицирования и проявляется повышением температуры, болями внизу живота, выделениями из половых путей с неприятным запахом, болезненным мочеиспусканием, учащением пульса, ознобом. Особенно тяжелое и стремительное течение имеют острые эндометриты у пациенток, имеющих внутриматочные спирали. Поэтому первые же признаки острого эндометрита являются поводом для незамедлительного прохождения консультации гинеколога.

При гинекологическом обследовании определяется умеренно увеличенная и болезненная матка, сукровичные или серозно-гнойные выделения. Острая стадия длится от недели до десяти дней и при эффективной терапии заканчивается излечением, в противном случае - переходом в хронический эндометрит.

Первый этап лечения хронического эндометрита

Зарубежные и отечественные научные исследования с высоким уровнем доказательности демонстрируют, что выявление того или иного микробного агента первостепенного значения не имеет. Рекомендуется назначение эмпирической терапии антимикробными препаратами с доказанной эффективностью, основанной на минимальных клинических проявлениях, поскольку промедление приводит к непоправимым последствиям.

Лечение начинается с первого дня очередного менструального цикла, оптимально за сутки до начала менструации. На первом этапе проводится антибактериальная, рассасывающая, противовоспалительная, иммуномодулирующая терапия. При выборе антибиотика руководствуются рекомендациями европейского и российского сообществ по борьбе с заболеваниями передаваемыми половым путем. Если в ходе обследования выявлена вирусная инфекция, в частности папиллома-вирусная, назначаются соответствующие препараты

Содержание статьи

Алгоритм лечения хронического эндометрита

Важным условием успешного лечения хронических воспалительных заболеваний половых органов является одновременное обследование и лечение обоих супругов и барьерная контрацепция (презерватив) на весь период лечения (3-4 мес.).

Хронический эндометрит, как и любой другой хронический воспалительный процесс, возникает на фоне иммунодефицита, развивается постепенно и лечиться поэтапно, не за один день, а в течение 2х-3х месяцев. В дальнейшем, для сохранения эффекта, рекомендовано 1 раз в год проходить профилактический курс противовоспалительной терапии, а лучше санаторно-курортное лечение в профильных санаториях-профилакториях.

Хронический эндометрит

Тяжесть течения хронического эндометрита обусловлена глубиной и длительностью существования структурных изменений эндометрия. Основными проявлениями хронического эндометрита служат нарушения менструального цикла (скудные или обильные месячные), маточные кровотечения, патологические серозно-гнойные или кровянистые выделения, ноющие боли в нижних отделах живота, болезненный половой акт. При двуручном гинекологическом исследовании выявляется незначительное уплотнение и увеличение матки в размерах.

Структурные изменения эндометрия при хроническом эндометрите могут вызывать образование и разрастание полипов и кист. Хронический эндометрит в 10% случаев является причиной бесплодия, в 60% - невынашивания беременности. В воспалительный процесс нередко вовлекается и мышечный слой матки - возникает миоэндометрит.

Характерные симптомы хронического эндометрита

Проявления хронического эндометрита обусловлены изменениями в эндометрии, перечисленными выше.

Главным проявлением хронического эндометрита является бесплодие и невынашивание. Сюда относятся выкидыш, замершая беременность и неудачные попытки ЭКО.
Изменение характера менструации вызвано нарушением процессов отторжения эндометрия и его атрофическими изменениями. Менструация болезненная, начинается и заканчивается длительными мажущими выделениями, часто со сгустками и мелкими включениями белесого цвета.
Постоянная ноющая, тянущая боль внизу живота на протяжении всей менструации, связана с усилением воспалительной реакции во время месячных. Со временем, когда в слизистой появляются выраженные фиброзные изменения, боли могут отсутствовать.
Дурной запах менструальных выделений обусловлен продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Изменение запаха, цвета, консистенции и количества влагалищных выделений, так же связано с инфекционным фактором.
Межменструальные кровянистые выделения мажущего характера, в середине менструального цикла, обусловлены хрупкостью капилляров и недостаточной пролиферацией эндометрия, связанной со снижением количества рецепторов к половым гормонам. По этой же причине наблюдаются мажущие выделения в серидине цикла на фоне приёма гормональных контрацептивов.

Важно, что репродуктивная функция страдает раньше чем проявляются симптомы, перечисленные выше. Об этом свидетельствует печальная статистика. По данным отечественных и зарубежных исследований, среди пациенток с неудачными попытками ЭКО, хронический эндометрит диагностируется в 70% случаев.

Внутриматочное лечение

Особого внимания заслуживает внутриматочное лечение хронического эндометрита. Среди моих коллег есть как сторонники, так и ярые противники данной методики. Суть метода заключается в непосредственном введении лекарственных препаратов в полость матки.

Я практикую внутриматочное лечение с 2005 года, и на опыте убедился в эффективности этой методики. Мой личный опыт, показывает, что оно значительно повышает эффективность традиционных схем лечения. На 2017 год было пролечено более 800 женщин с хроническим эндометритом, планирующих беременность и страдающих бесплодием. Критерием эффективности лечения рассматривалось наступление беременности. Подавляющее большинство пациенток, прошедших курс внутриматочного лечения, забеременели самостоятельно в течении последующих 6 месяцев. Среди них были женщины с неудачными попытками ЭКО в прошлом.

По моим наблюдениям, после курса внутриматочной терапии хронического эндометрита, наступает стойкая ремиссия заболевания. Если пациентка не проходит ежегодного профилактического лечения, то обращается вновь с теми же симптомами через два-три года, обычно сразу же требуя назначить курс внутриматочной терапии.

Термины и понятия

Хронический эндометрит - воспалительный процесс слизистой оболочки полости матки, то есть это воспаление в месте предназначенном для развития плода.

Эндометрий - внутренний слой стенки матки (эндо - внутри, метра - матка с греческого), представлена слизистой оболочкой. Её строение обусловлено функциональным предназначением. Если привести аналогию с огородом, то зародыш это семечко, а эндометрий грядка и урожай напрямую будет зависеть от качественных характеристик обоих.

В клетках эндометрия имеются рецепторы к половым гормонам. В течение менструального цикла, гормоны яичника, связываются с рецепторами и стимулируют рост (пролиферацию) слизистой оболочки и ее трансформацию. Постепенно в эндометрии увеличивается количество сосудов, желез с питательным секретом и к середине менструального цикла эта “грядка” оптимальным образом подготавливается к “посадке” зародыша.

Менструация - если оплодотворения не случилось, в яичниках к концу менструального цикла резко снижается выработка гормонов, это приводит к нарушению питания эндометрия и его отторжению, что сопровождается кровянистыми выделениями - менструацией. Остаётся тонкий, менее 1 мм. базальный слой клеток, из которого в следующем цикле эндометрий будет вновь расти и подготавливаться к зачатию.

Зачатие - сперматозоиды из влагалища через шейку матки попадают в полость матки и далее по маточным трубам двигаются к яичникам, где встречаются с яйцеклеткой. После оплодотворения зародыш спускается по маточной трубе в полость матки и прикрепляется к эндометрию.

Диагностика

Диагностика острого эндометрита строится на сборе анамнеза заболевания, жалоб пациентки, симптомов, гинекологического осмотра, клинического анализа крови и бактериоскопического исследования мазков. Женщины с острой формой эндометрита лечатся стационарно, т. к. есть потенциальная опасность развития тяжелых септических осложнений (параметрита, пельвиоперитонита, перитонита).

При диагностике хронической формы эндометрита, кроме выяснения клинических симптомов и анамнеза заболевания, особая роль принадлежит проводимому с диагностической целью выскабливанию слизистой оболочки матки. Гистологическое исследование измененного эндометрия позволяет подтвердить диагноз хронического эндометрита. Важными диагностическими методами являются ультразвуковые (УЗИ) и эндоскопические (гистероскопия) исследования, позволяющие выявить структурные изменения эндометрия.

Терапия хронического эндометрита

В лечении хронического эндометрита современная гинекология применяет комплексный подход, включающий противомикробное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение. Лечение проводится поэтапно. Первым шагом является устранение инфекционных агентов, затем следует курс, направленный на восстановление эндометрия. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия (спарфлоксацин, доксициклин и др.). Восстановительный курс построен на сочетании гормональной (эстрадиол плюс прогестерон) и метаболической терапии (гемодериват крови телят, инозин, аскорбиновая кислота, витамин Е).

Лекарственные препараты можно вводить непосредственно в слизистую матки, что создает их повышенную концентрацию непосредственно в очаге воспаления и обеспечивает высокий лечебный эффект. Купирование маточных кровотечений проводится назначением гормонов или раствора аминокапроновой кислоты (внутривенно или внутриматочно).

Важное место в лечении хронического эндометрита отводится физиотерапии: УВЧ, электрофорезу меди, цинка, лидазы, йода, импульсной ультразвуковой терапии, магнитотерапии. Физиотерапевтическое лечение уменьшает воспалительный отек эндометрия, активизирует кровообращение, стимулирует иммунологические реакции. Больным с хроническим эндометритом показано курортотерапия (грязелечение, водолечение).

Эффективность лечения хронического эндометрита оценивают по следующим критериям:

восстановление морфологической структуры эндометрия (по результатам УЗИ)
восстановление менструального цикла.
устранение инфекции
исчезновение патологических симптомов (болей, кровотечений)
восстановление детородной функции

Причины эндометрита

Классификация и стадии развития эндометрита

Эндометрит можно разделить на острую и хроническую форму.

Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит — начинается на 2-4 сутки после родов, ему может предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и жидкости).

При хроническом эндометрите симптоматика сглажена. Характерны периодические обострения и рецидивы после переохлаждения и воспаления другой локализации урогенитального тракта.

По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.

По характеру воспалительного процесса эндометрит можно разделить на:

Катаральную форму (поражение поверхностных слоев слизистой оболочки матки и выделение слизистого экссудата).
Катарально-гнойную форму.
Гнойную форму.
Некротическую форму.
Гангренозную форму.

По морфологическим признакам:

Атрофический эндометрит — наблюдается атрофия желез эндометрия, фиброз стромы, инфильтрация лимфоидными элементами;
Кистозный эндометрит — сдавление протоков желез фиброзной тканью, образование кистозных элементов в эндометрии;
Гипертрофический эндометрит — характеризуется гипертрофией желез эндометрия в результате хронического воспаления [5] .

Когда можно планировать беременность

Максимальный лечебный эффект развивается к 3-4 месяцу от начала лечения, организму нужно время для восстановления. В это же время рекомендуется пройти контрольное обследование. Достаточно провести осмотр на кресле со взятием мазков на степень чистоты влагалища и динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза - фолликулометрию.

Фолликулометрия состоит из нескольких УЗИ в течении менструального цикла и дает представление о функциональном состоянии эндометрия и яичников. Первое УЗИ проводится через сутки после прекращения менструации (не позже 8 дня м.цикла) для оценки эндометрия и полости матки, второе в период ожидаемой овуляции (13-15 д.м.ц.) для оценки пролиферации эндометрия и наличия доминантного фолликула, третье на (20-23 д.м.ц.) для подтверждения факта овуляции и оценки жёлтого тела, а так же степени готовности эндометрия к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Сроки второго и третьего УЗИ определяются индивидуально, в зависимости от продолжительности вашего менструального цикла.

Если у вас и вашего супруга результаты контрольного обследования в норме, барьерная контрацепция (презерватив) отменяется и супружеская пара старается забеременеть в течении года.

Эндометрит - это воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки - эндометрии. Может протекать остро или хронически, что накладывает отпечаток на симптоматику. Сопровождается болями, выделениями, нарушениями менструального цикла. Первостепенное значение для диагностики острого эндометрита имеют данные гинекологического осмотра и результаты вагинальных мазков; хроническая форма заболевания подтверждается данными УЗИ и гистероскопии. Лечение предусматривает антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиореабилитацию.

Содержание статьи

Осложнения

Эндометрий является важным функциональным слоем матки, отвечающим за обеспечение нормального течения беременности. Воспалительные заболевания эндометрия - эндометриты - влекут за собой осложненное течение беременности: угрозу выкидыша, плацентарную недостаточность, послеродовые кровотечения. Поэтому ведение беременности у женщины с перенесенным эндометритом должно осуществляться с повышенным вниманием.

Отдаленными последствиями перенесенного эндометрита служат спаечные процессы внутри матки (внутриматочные синехии), склерозирование полости матки, нарушенное течение менструального цикла, полипы и кисты эндометрия. При эндометрите в воспалительный процесс могут вовлекаться яичники и трубы, развиваться перитонит, спайки кишечника и органов малого таза (спаечная болезнь). Спаечная болезнь проявляется болями и часто приводит к бесплодию.

Симптомы эндометрита

Воспаление может протекать в острой и хронической форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на четвёртый день после инфицирования. При острой форме эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления, такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).

К локальным симптомам острого эндометрита можно отнести:

периодические умеренные или острые тянущие боли внизу живота, иногда отдающие вниз спины и в пах;
жидкие гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом (возможно с примесью крови);
диспареуния (боль при половом акте).

При отсутствии правильного и своевременного лечения эндометрита в течении 10 дней возможен переход в хронический воспалительный процесс. При этом держится повышенная температура, появляются новые симптомы:

нарушение менструального цикла, мажущие кровянистые выделения в середине цикла;
привычное невынашивание беременности;
серозно-гнойные выделения из половых путей;
ноющие боли внизу живота;
боль во время секса [3][5][8] .

Течение острого послеродового эндометрита более тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:

Хронический эндометрит

Хроническая форма эндометрита зачастую является последствием недолеченного острого эндометрита, возникшего после родов, аборта, внутриматочных манипуляций, вследствие наличия инородных тел матки. В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Хронический эндометрит стоит в ряду наиболее частых причин бесплодия, выкидышей, неудавшихся попыток экстракорпорального оплодотворения, осложненных беременностей, родов и послеродового периода.

Для выявления инфекционного агента при хронических эндометритах используется высокоточнаяй иммуноцитохимическая диагностика. Хроническая форма эндометрита часто имеет стертое клиническое течение без выраженных признаков микробной инфекции. Отмечается утолщение слизистой матки, серозный налет, геморрагии, фиброзные спайки, ведущие к нарушению нормального функционирования эндометрия.

Общие сведения

Эндометрит часто сочетается с воспалением мышечного слоя матки - эндомиометрит. Эндометрий является внутренней функциональной оболочкой матки, меняющей свое строение на протяжении менструального цикла. Каждый цикл он вырастает и созревает заново, готовясь к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки, и отторгается, если беременность не наступает. В норме полость матки, выстланная эндометрием, надежно защищена от проникновения инфекции. Но при определенных условиях инфекционные возбудители легко попадают в матку и вызывают воспалительную реакцию ее внутреннего слоя - эндометрит. По характеру течения выделяют острую и хроническую форму эндометрита.

Эндометрит

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.

В 95% случаев эндометрит является первичным — патогенные микроорганизмы попадают в полость матки восходящим путём, при половом контакте или гинекологических манипуляциях . В 5% случае эндометрит носит вторичный характер: инфекция попадает в эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным или нисходящим путём (с верхних отделов репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического эндометрита. Она говорит о том, что при длительном воздействии инфекционного агента на иммунную систему происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом нарушается процесс апоптоза (запрограммированной гибели клетки) [11] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном и полноценном лечении прогноз благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния в течении двух суток. При запоздалом лечении эндометрита возможно развитие септического шока.

Симптомы эндометрита

Терапия острого эндометрита

В острой фазе эндометрита больным показано лечение в стационаре с соблюдением постельного режима, психического и физического покоя, легкоусвояемой полноценной диеты, питьевого режима. Основу лекарственного лечения острого эндометрита составляют:

Антибактериальная терапия. Подбирается с учетом чувствительности возбудителя (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, гентамицин, канамицин, линкомицин и др). При смешанной микробной флоре показано сочетание нескольких антибиотиков. Ввиду частого присоединения анаэробных возбудителей в схему лечения острого эндометрита включается метронидазол.
Патогенетическая терапия. С целью снятия интоксикации показано внутривенное введение солевых и белковых растворов до 2-2,5 л в сутки. Целесообразно включение в схему лечения острого эндометрита поливитаминов, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, пробиотиков, противогрибковых средств.
Лечение физическими факторами. С болеутоляющей, противовоспалительной и гемостатической целью применяют холод на область живота (2 часа - холод, 30 минут - перерыв). При стихании острых симптомов назначаются физиопроцедуры, гирудотерапия (медицинские пиявки).

Читайте также: