Перитонит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагноз, лечение, профилактика.

Обновлено: 18.09.2024

Перитонит - воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».

Перитонит чаще возникает как осложнение деструктивных процессов органов брюшной полости. Без своевременного лечения он неизбежно ведет к летальному исходу. В настоящее время гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных с острой хирургической патологией.

По данным разных авторов перитонит встречается у 15-20% больных с острой хирургической патологией, и составляет 11-43% всех экстренных лапаротомий. Летальность при перитоните колеблется от 4,5 до 58% и выше. Такой большой разброс цифр обусловлен множеством факторов: причиной, стадией, распространенностью, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и другими.

ИСТОРИЯ

Воспалительные заболевания брюшной полости были известны за тысячелетия до нашей эры. Имеются достоверные сведения, что древние египетские врачи имели представление о воспалении брюшины и пытались лечить хирургическим путем.

Гиппократ первым описал клиническую картину запущенного перитонита.

Термин перитонит ввел Cullen в 1776 году.

В России в средние века и позднее все воспалительные заболевания брюшной полости объединялись под названием «Антонов огонь» и считались неизлечимыми. Первое описание перитонита в России принадлежит военному врачу Василию Шабанову (1816 г.).

Первым лапаротомию по поводу перитонита произвел R.L.TaiI в 1879 году, хотя в отечественной литературе указывается, что первую успешную операцию в мире при гнойном перитоните произвел А.И.Шмидт (1881 г.) (причиной перитонита было нагноение селезенки при малярии).

Значительный вклад в изучение этой проблемы внесли Н.И.Пирогов, П.И.Неммер, П.И.Дьяконов, И.П.Спижарный, L.Mikulicz, M.Kirschner. Проблеме перитонита посвящены множества исследований и научных форумов, однако до настоящего времени остается много нерешенных проблем.

ЭТИОЛОГИЯ

Перитонит является полиэтиологическим заболеванием. Возникновение перитонита может быть при любых нарушениях целостности или проницаемости стенок органов желудочно-кишечного тракта.

Асептическими факторами перитонита могут быть кровь, моча, желчь, панкреатический сок. Попадая в брюшную полость, они вначале действуют, как повреждающие химические факторы, а затем к ним присоединяется инфекция. Микробный фактор является основной причиной перитонита.

К перитониту могут привести:

- острые воспалительные процессы органов желудочно-кишечного тракта: острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный панкреатит, терминальный илеит, флегмона желудка или кишечника и др. (в этих случаях воспалительный процесс непосредственно или по лимфатическим путям переходит с пораженного органа на брюшину);

острые гнойные процессы половых органов (сальпингит, эндо- и параметрит);

некрозы и гангрена кишечника при ущемлении;

тромбоэмболии брыжеечных сосудов;

некрозы участка сальника, жировых подвесок;

пролежни от инородных тел;

прободные процессы органов желудочно-кишечного тракта;

закрытые и открытые травматические повреждения органов брюшной полости;

ятрогенные повреждения органов брюшной полости во время выполнения лечебно-диагностических, эндоскопических манипуляций;

перфорация матки во время аборта;

переход инфекции из другой анатомической области (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum).

Существует множество классификаций перитонита. Предлагаемая классификация рекомендована ВОЗ.

По течению: острый и хронический.

По этиологии: асептический и микробный.

По происхождению: воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, лимфогенный, криптогенный.

По характеру экссудата: серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, гнилостный, сочетание (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.д.);

По распространённости патологического процесса:

- ограниченный (отграниченный от остальных отделов брюшной полости перитонит: абсцесс, инфильтрат);

- распространённый, крайняя степень которого - общий перитонит с поражением всех отделов брюшной полости (при этом указывается площадь поражения брюшины ¼, ½, ¾).

- реактивная - 24 часа;

- интоксикации - от 24 до 48 часов (токсическая, моноорганной недостаточности);

- терминальная - свыше 48 часов (стадия полиорганной недостаточности).

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА. Диагностика перитонита, как и всех острых заболеваний, основана на комплексной оценке анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и характерных осложнений.

Клинические признаки перитонита определяются:

во-первых, локализацией первичного источника процесса;

во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксикозом.

Жалобы бывают, как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Часто имеется тошнота. Стул задержан.

Анамнез. В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания, типичным осложнением которого является перитонит.

Общий осмотр

Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".

Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации: температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.

Тахикардия 100-120 в мин. и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в мин.

Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием. Бледность, особенно мраморность кожи, отражает глубокое нарушение микроциркуляции.

Специальный осмотр

Живот, как правило, симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение мышц. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтики. Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости, и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок. При ректальном и вагинальном осмотре может определяться нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л) обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для оценки степени интоксикации применяется лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ).

При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, нарушения КЩС, повышение рСО2, снижение рО2.

Дополнительные исследования. Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при ультразвуковом исследовании, при рентгенологическом исследовании. При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита. Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным и комплексным. Лечение включает предоперационную подготовку, оперативное лечение и интенсивное послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка должна быть полной и кратковременной (2-3 часа). Предоперационная подготовка включает:

декомпрессию желудка и ободочной кишки;

устранение метаболического ацидоза;

коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы;

коррекцию водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;

устранение нарушений микроциркуляции;

коррекцию белковых расстройств;

антибактериальную терапию; антиферментную терапию;

Оперативное лечение заключается:

- в устранении источника перитонита (в зависимости от причины развития перитонита производят удаление органа или его части, ушивание перфорации или разрывов);

- в санации брюшной полости (удаляют из брюшной полости экссудат, и после устранения источника перитонита производят многократное промывание её растворами антисептиков);

- в декомпрессии кишечника (производится интубация кишечника с помощью трубки с боковыми отверстиями; интубационные трубки можно вводить через нос, задний проход, энтеростомы);

- в дренировании брюшной полости (следят, чтобы дренажи обеспечивали удаление экссудата со всех отделов брюшной полости).

Лапаростомия является одним из вариантов завершения операции при перитоните. Суть его заключается в том, что брюшная полость не ушивается, а края раны сводятся специальными швами. Наложение лапаростомы предусматривает в большинстве случаев повторные санации брюшной полости. В таких случаях говорят о программированной санации.

Послеоперационное лечение включает:

интенсивную инфузионную терапию (5-10 литров жидкости в сутки);

антибактериальную терапию (схемы эмпирической АБТ с их последующей коррекцией каждые 5-10 дней);

борьбу с парезом кишечника и синдромом кишечной недостаточности;

нормализацию функций органов и систем;

симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний.

Врач-интерн

хирургического отделения

городской больницы

Самохвалова Е.В.

Руководитель

Болотников А.В.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Перитонит - локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости - брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Диагностика перитонита

Очень важно, чтобы диагностика перитонита проводилась вовремя и правильно. Для начала врач проводит пальпацию, чтобы определить напряжение мышц и другие симптомы, например, особый характер боли при выполнении тех или иных движений. При необходимости проводятся ректальный и/или вагинальный осмотры.

Дополнительно пациентам с перитонитом назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентген, лапароскопию, лапаротомию (диагностическую). Последнее исследование предполагает операционное вскрытие брюшной полости. Тяжесть состояния пациента определяют по специальным шкалам.

Лечение перитонита

При лечении перитонита используется хирургический метод - операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция - в противном случае все закончится летальным исходом.

Этиология и патогенез

Согласно сводной статистике первичный перитонит отмечается в 0,5-1,0% наблюдений, вторичный - в 94-95%, третичный - в 4,5-5,0%.

Разделение вторичного перитонита по происхождению:
- аппендикулярный - 30-65% случаев среди прочих форм воспаления брюшины (см. "Острый аппендицит с генерализованным перитонитом" - K35.0);

- перфоративный (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки) - 7-14%;

- холецисто-панкреатический (холециститы, пропотной желчный перитонит без перфорации желчного пузыря, деструктивный панкреатит и др.) - 10-12%;

- сопровождающийся некрозом и выпотом (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки и др.) - 3-5%;

- генитальный (сальпингоофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника и др.) - 3-12%;
- травматический;
- послеоперационный;

Независимо от причины, вызвавшей острый перитонит, в подавляющем большинстве случаев он является типичным неспецифическим бактериальным воспалением.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Чаще всего причинами перитонита, который развивается как осложнение местных инфекционно-воспалительных процессов, выступают следующие воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости:
- перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки - около 30% случаев;
- деструктивный аппендицит - 22%;
- поражение толстой кишки - 21%;
- поражение тонкой кишки - 13%.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль - чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов - чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой - гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто - в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

Фазы и этапы развития перитонита

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах - их три:

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента - вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Разновидности перитонита, несколько классификаций

У этого воспаления есть разные виды. По происхождению выделяют первичный (заражение по крови и лимфе), вторичный (из-за хирургических заболеваний, травм), а также третичный (послеоперационный) перитонит.

В зависимости от особенностей распространения также выделяют местный или распространенный вариант воспаления. Учитывают и характер экссудата, здесь называют: фиброзный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый и серозный перитонит. Под экссудатом понимают жидкость (массу), которая попала в брюшную полость и стала причиной воспаления.

Общие сведения

Перитонит - тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Клинические критерии диагностики

бледность, холодный пот, вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к туловищу конечностями, тошнота, рвота, лихорадка, заостренные черты лица, парез кишечника, вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, задержка стула, болезненность живота, сухой язык, жажда, олигоурия, симптомы раздражения брюшины, тахикардия

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
· при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
· при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
3. реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
4. лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
· КТ (при стабильной гемодинамике и наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
· обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
· вагинальное исследование;
· диагностический лапароцентез (при травме);
· диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) - при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
· определение онкомаркеров методом ИФА;
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата;
· прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
· исследование крови на стерильность;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;
· диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган;
· диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
· МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
· диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
· диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
· консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
· консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
· консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
· консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
· консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Перитонит - это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

Cимптомы, течение

Наиболее часто в хирургической практике встречается разлитой острый гнойный перитонит.

Стадии:

1. Реактивная. Характерные проявления:
- преобладание болевого синдрома в первые часы от начала заболевания;
- тошнота;
- задержка стула и газов;
- напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины;
- тахикардия Тахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
;
- повышение температуры;
- сухой язык.

3. Терминальная. На 3-4-й день от начала заболевания в результате лечения наступает отграничение воспалительного процесса, сопровождающееся мнимым улучшением самочувствия больного и ослабеванием болей в животе.

Тем не менее объективные показания указывают на тяжелую интоксикацию:
- черты лица заострены, глаза западают, у больных отмечается страдальческое лицо;
- язык сухой, обложен налетом;
- живот вздут, мягкий; - положение тела неподвижное; - частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью;
- частый пульс слабого наполнения;
- поверхностное дыхание, брюшная стенка не участвует в дыхании.

Период протекания

Реактивная фаза: при воспалительных процессах продолжается до 24 часов, при перфоративных - до 12 часов.

Токсическая фаза: наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах и через 24-48 часов при воспалительных.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Как проявляется перитонит: симптомы, особенности

В зависимости от фазы признаки могут быть разными. Так, на первом этапе (реактивная фаза) симптомы перитонита следующие:

боли в животе. Они становятся сильнее, когда человек вдыхает или начинает двигаться. Пациенту комфортнее лежать в позе эмбриона или на спине;
повышение температуры (до 38 градусов и выше) - это симптом интоксикации;
слабость, раздражительность, возбуждение - очевидная смена состояния;
тахикардия, учащение пульса (100-120 ударов), а также более частое дыхание;
тошнота, рвота - эти симптомы встречаются реже.

При развитии токсической фазы состояние пациента становится еще хуже - появляются признаки тяжелой интоксикации, вздутие живота, сильная боль, бледность. Если при первой фазе давление могло повышаться, то на этом этапе оно часто снижается. Пульс по-прежнему частый, нередко начинается рвота застойными массами.

Терминальная фаза острого перитонита предполагает истощение всех резервов организма. Начинается помутнение сознания, кожа часто меняет цвет на желтый, температура понижается ниже нормы. Пациент часто находится не в себе, не реагирует на окружающие раздражители.

У вас появились симптомы перитонита?

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

МКБ-10

K65 Перитонит

Классификация

Отдельной классификации острого перитонита нет. Приводимая ниже классификация является общей Классификация по Савельеву B.C., Подагину П.В., Кириенко А.И. (2009)
По этиологическому фактору: 1. Первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулезный). 2. Вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический). 3. Третичный (персистирующий или вялотекущий).
По распространенности: 1. Отграниченный (инфильтрат или абсцесс). 2. Неотграниченный: - местный (занимает менее 3-х из 9-ти анатомических областей брюшной полости); - распространенный (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).
По характеру патологического содержимого в полости брюшины: - серозно-фибринозный; - фибринозно-гнойный; - геморрагический; - химический.
По микробиологическому фактору:
1. Неспецифический - обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта: - аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер); - аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк); - анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы); - анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);
2. Специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).
По тяжести общих клинических проявлений: - отсутствие признаков сепсиса; - тяжелый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объема и степени полиорганной дисфункции); - инфекционно-токсигеский шок.
По наличию и характеру осложнений: - внутрибрюшные; - раневая инфекция; - инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония); - ангиогенная инфекция; - инфекция мочевыводящих путей.
Примечание
Поскольку общая классификация неудобна для повседневного использования, в "рабочих" классификациях после указания первопричины перитонита (например, "Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая или неуточненная с прободением" - K26.5) слова "острый", "вторичный" и "инфекционный неспецифический " опускают и сразу переходят к морфологическому описанию: "распространенный", "фибринозно-гнойный" перитонит.

В заключительном диагнозе указывают осложнения, возникшие в результате инфекционного (септического) процесса и послеоперационные осложнения.

При делении по отграниченности и распространенности рекомендуется использовать обозначения, не имеющие двоякого понимания: "отграниченный" или "неотграниченный"; "местный" или "распространенный" или "общий" (или "тотальный"). Также следует сразу определять площадь поражения, которая соответствует каждой градации.

Фазы течения перитонита. Патогенетическая классификация по Симоняну К.С.

1. Реактивная фаза – свидетельствует о том, что главной причиной перитонита выступает процесс активации систем защиты, то есть массивное освобождение кининов в ответ на первичную инфекционную агрессию. Таким образом, при устранении источника в реактивную фазу возможно проведение радикальной операции на полых органах с наложением анастомозов.
Длительность реактивной фазы:
- при воспалительных процессах - до 24 часов;
- при перфоративных процессах - до 12 часов.
Перитонит, как правило, не прогрессирует в случае устранения его источника в ранней фазе и при соблюдении основных принципов лечения. Летальность незначительная.

2. Токсическая фаза - развивается полиорганная дисфункция в результате прогрессирования инфекционного процесса. Данная фаза наступает через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах и через 24-48 часов при воспалительных. Летальность достигает 20%.

Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики местного и общего лечения.
Летальность при прогрессирующей полиорганной недостаточности достигает 90%.

Перитонит как осложнение разных заболеваний

Причины перитонита часто обусловлены осложнением разных болезней, например:

прободная язва;
непроходимость кишечника;
острый аппендицит или холецистит;
патологии в сфере гинекологии;
травма полости живота;
ущемление грыжи и т.д.

Очевидно, что профилактикой перитонита во многом является контроль уже имеющихся заболеваний, регулярное посещение врача и внимательное отношение ко всем подозрительным симптомам.

Клиническая картина

Классификация

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Прогноз и профилактика

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Примечание 1. Из данной подрубрики исключен перитонит:

- асептический (T81.6); - доброкачественный пароксизмальный (E85.0); - химический (T81.6); - вызванный тальком или другим инородным веществом (T81.6); - неонатальный (P78.0-P78.1); - тазовый у женщин (N73.3-N73.5); - периодический семейный (E85.0); - послеродовой (O85);
- перитонит, возникший после аборта, внематочной или молярной беременности (O00-O07, O08.0); - перитонит, возникший после аппендицита (K35. -); - в сочетании с дивертикулярной болезнью кишечника (K57. -).
Примечание 2. Виды перитонитов, исключенные из данной подрубрики, приводятся ниже в разделах "Классификация" и "Этиология и патогенез" исключительно в целях полноты описания. Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Клиническая картина

Классификация

I. Согласно классификации Лопухина Ю. М. и Савельева В. С. перитонит классифицируют по указанным ниже признакам*.

1. По клиническому течению:
- острый;
- хронический.

2. По характеру инфицирования:
2.1. Первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
2.2. Вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
- послеоперационный перитонит;
- травматический перитонит;
- перфоративный перитонит;
- инфекционно-воспалительный перитонит.

3. По микробиологическим особенностям:
3.1. Микробный (бактериальный).
3.2. Асептический.
3.3. Особые формы перитонита:
- гранулёматозный;
- ревматоидный;
- паразитарный;
- канцероматозный.

4. По характеру экссудата:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический.

5. По характеру поражения брюшины:
5.1. По отграниченности:
- неотграниченный - не имеет четких границ и тенденций к отграничению;
- отграниченный перитонит - абсцесс или инфильтрат.
5.2. По распространенности:
- общий (тотальный) - тотальное поражение брюшины, 6 и более отделов брюшной полости;
- распространенный - занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;
- местный (отграниченный и неотграниченный ) - занимает только один анатомический отдел брюшной полости.

II. В западной медицине возникающий перитонит, в зависимости от причины (основной патологии), разделяют на инфицированный и стерильный. **
Под термином "инфицированный перитонит" (интраабдоминальные инфекции, интраабдоминальный сепсис) понимается воспаление брюшины (перитонит), вызванное патогенными микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Воспалительный процесс в этом случае может быть локализован (абсцесс) или носить диффузный характер.

Интраабдобинальные инфекции (интраабдоминальный сепсис, инфекционный перитонит) обычно подразделяют на:

Перитонит - воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

Примечание

В данную подрубрику включены:

1. Абсцесс:
- брюшно-тазовый;
- брыжеечный;
- сальника;
- брюшины;
- ретроцекальный;
- ретроперитонеальный;
- поддиафрагмальный;
- подпеченочный.

2. Перитонит (острый):
- разлитой;
- тазовый у мужчин;
- поддиафрагмальный;
- гнойный.

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

Из данной подрубрики исключены:

- асептический перитонит (T81.6);
- доброкачественный пароксизмальный перитонит (E85.0);
- химический перитонит (T81.6);
- перитонит, вызванный тальком или другим инородным веществом (T81.6)
- неонатальный перитонит (P78.0-P78.1);
- тазовый перитонит у женщин (N73.3-N73.5);
- периодический семейный перитонит (E85.0);
- послеродовой перитонит (O85);
- перитонит, возникший после аборта, внематочной или молярной беременности (O00-O07, O08.0);
- перитонит, возникший после аппендицита (K35. -); - перитонит в сочетании с дивертикулярной болезнью кишечника (K57. -).

Лабораторная диагностика

Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.

Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
- неконтролируемое снижение уровня белка;
- признаки азотемии;
- токсическая зернистость нейтрофилов;
- анемия;
- ацидоз.

Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.

4. В большинстве случаев выявляется лейкоцитоз (> 11 х 10 9 ), со сдвигом до незрелых форм. Лейкоцитоз может отсутствовать у пациентов с тяжелым сепсисом и ослабленным иммунитетом или при наличии определенных видов инфекции (например, грибки, цитомегаловирус) .

Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.

Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.

Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.

по этиологии характеристика:
· первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
· вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
· третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).

распространенность:
· местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);
· распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);

характер экссудата:

по форме воспаления:
· серозный;
· серозно-фибринозный;
· фибринозно-гнойный;
· гнойный;

по характеру примеси:
· желчный;
· ферментативный (панкреатогенный);
· геморрагический;
· каловый;
· асцит (асцит-перитонит) и др.;

фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
· отсутствие сепсиса (реактивная);
· сепсис (токсическая);
· тяжелый сепсис (терминальная);
· септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);

осложнения:
· внутрибрюшные;
· раневая инфекция;
· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
· ангиогенная инфекция;
· уроинфекция.

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости.

Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.

Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция.

Физикальное исследование:
Состояние больного зависит от фазы течения и распространенности перитонита.
Больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе.
Язык сухой, при глубокой гиповолемии – «как щетка», обложен коричневым налетом. В запущенных случаях - «лицо Гиппократа», сознание нарушено. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот может быть вздут, при попытке «подышать животом» или покашлять по просьбе доктора больной отмечает резкое усиление боли, при пальпации определяются напряжение и болезненность, при перкуссии - притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, при аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Кулленкампфа.
Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.
При перитоните без явлений сепсиса клиника определяется локализацией источника и преобладанием местного воспалительного или травматического процесса в брюшине.
При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО (см. Приложение 1):
· определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
· тахикардия ≥ 90/мин, тахипное> 20/мин,
· лейкоциты> 12 х10 9 /л или < 4 х 10 9 /л, или наличие >10% незрелыхформ).
При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов(см. Приложение 1):
· гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
· гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).
При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия (см. Приложение 1).
Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки.
Клинические признаки послеоперационного перитонита нередко бывают стертыми на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функции органов, болевой синдром выражен не отчетливо. Сухость слизистых, тахикардия, низкий уровень ЦВД, олигоурия, стойкий парез кишечника, поступление по дренажу желчи, желудочно-кишечного содержимого, мутного или гнойного экссудата – основание для проведения УЗИ, КТ, лабораторной диагностики и определения показаний к минирелапаротомии, релапароскопии или релапаротомии.
Для объективной оценки тяжести состояния используются интегральные шкалы APACHE, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы Мангеймский индекс перитонита, Прогностический индекс релапаротомий (см. Приложения).

Диагностика

1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.

Читайте также: