Тонзиллит у животных

Обновлено: 18.09.2024

Удаление миндалин или тонзиллэктомия – это хирургическая операция по полному удалению пораженных хроническим воспалительным процессом небных миндалин (хронический тонзиллит).

В начале хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое часто срабатывает. Однако его не всегда удается достичь, поскольку при хроническом тонзиллите нарушается работа лакун небных миндалин – патологическое содержимое (гнойные пробки) застаивается в них. В этом случае миндалина вместо защитного органа иммунной системы становится очагом инфекции.

Хронический тонзиллит проявляется симптомами не только местного характера (образование гнойных пробок в миндалинах, боль в горле и др), но также затрагивает внутренние органы - почки, суставы, сердечно-сосудистую, иммунную, эндокринную, половую системы.

К обсуждению показаний к операции могут быть привлечены такие специалисты, как терапевт, педиатр, аллерголог-иммунолог, гинеколог и уролог.

Тонзиллэктомия проводится только после комплексного обследования пациента.

Анестезия

Операция тонзиллэктомия проводится как под местной анестезий, так и под общим обезболиванием (наркоз). Оба метода обезболивания имеют плюсы и минусы, поэтому решение принимает лечащий доктор, учитывая состояние здоровья и пожелания пациента.

Показания к полному удалению миндалин (тонзиллэктомии):

Частые обострения хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит с осложнениями (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и др).

Гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи);

Неэффективность консервативного лечения неосложненного хронического тонзиллита , проведенного комплексно 2-3 курсами.

Синдром обструктивного апноэ сна (храп, сопровождающийся остановками дыхания во сне) при увеличенных в размерах небных миндалин;

Новообразования небной миндалины.

Препараты

В своей работе анестезиологи используют препараты севоран, диприван, эсмерон, энфлюрон, изофлюран, дормикум и другие. Выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача-анестезиолога и зависит от каждого конкретного случая, результатов анализов и других факторов.

Радиоволновое удаление миндалин

Используется радиохирургический аппарат Сургитрон

операция также проходит почти бескровно
радиоволна производит антибактериальный эффект, уменьшается вероятность воспаления после операции
послеоперационный отек в ране выражен меньше, рана заживает гораздо быстрее
нет ожогов и повреждений здоровых тканей, т.к. эффект разреза осуществляется без физического давления, удаление миндалины проходит бережно
раннее полное заживление тканей без образования грубого рубца

В некоторых случаях для достижения максимальной эффективности врачи могут использовать комбинированный метод: как лазерный, так и радиоволновой.

Методы удаления миндалин

Для тонзилэктомии в нашей клинике применяется современный набор хирургических инструментов, радиоволновой аппарат Сургитрон или лазер для уменьшения кровоточивости и травматизации тканей.

Особенности течения послеоперационного периода

Послеоперационный период в нашей клинике пациент проводит в комфортной палате под пристальным наблюдением дежурного врача и среднего медицинского персонала. В день операции пациенту через два часа после оперативного лечения разрешается пить маленькими глотками воду. Еду разрешается употреблять только на следующий день после операции. Питание пациента в клинике осуществляется протертыми, мягкой консистенции продуктами, исключаются газировки, кислые соки, острая еда. Меню подобрано врачами клиники и диетологами персонально для пациента.

Стационарное лечение после тонзиллэктомии в нашей клинике составляет от двух до пяти суток в зависимости от общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.

Задача пациента после операции заключается в строгом соблюдении рекомендаций врачей (щадящая диета в течение 2-х недель, исключение физической нагрузки и отказ от посещения бань, саун, бассейна в течение 1 месяца), что позволит избежать осложнений в виде кровотечения, а также достичь уменьшения сроков заживления послеоперационной раны.

Исследования для подготовки к оперативному вмешательству

Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:

Общий анализ крови (CBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭCBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭ;
Группа крови, резус-фактор;
Биохимический анализ крови

Преимущества радиоволнового метода удаления миндалин

Минимальное повреждение тканей при разрезе:
- степень термического повреждения в 3 раза меньше по сравнению с традиционным электрохирургическим воздействием и в 2-3 раза меньше по сравнению с большинством лазеров;
- минимальный некроз в области операционной раны и прилежащих тканей;
Ускорение процессов регенерации тканей:
- снижение болезненности тканей при радиоволновой диссекции за счет коагуляции нервных окончаний.
- низкая болезненность послеоперационной раны.
Стерилизующий эффект:
- снижение риска послеоперационных осложнений.
Высокий косметический эффект:
- раннее полное заживление тканей без образования грубого рубца.

Преимущества лазерного метода удаления миндалин

При удалении миндалин задействован разрушающий и коагулирующий эффекты лазерного луча. Первый позволяет ткань удалить, второй - сворачивает кровь в месте разреза и запаивает сосуды, что предотвращает кровотечение и инфицирование раны.

Удаление миндалин лазером

В медицине используются углекислотные или диодные лазеры. Клетки организма содержат от 60 до 90% жидкости. При воздействии лазера на участок ткани повышается ее температура и жидкость начинает испаряться, а белковые молекулы высушиваются.

Поскольку энергия лазера в основном распределяется на глубине в 2-3 мм, результатом этого является эффект последовательного расслоения с одновременным прижиганием (коагуляцией) мелких кровеносных сосудов. Поэтому разрез лазером получается почти бескровным. Этот эффект важен - значительно уменьшается потеря крови во время операции, а хирург, работая на сухой поверхности, имеет большее поле обозрения.

Сравнительная характеристика двух методов

Осложнения тонзиллита

Под действием продолжительной интоксикации дезактивируется защитная функция, которую выполняют Т- и В-лимфоциты. Это снижает способность организма распознавать антигены и вырабатывать против них антитела.

Нарушение иммунологической реактивности также обусловлено изменениями в работе нервных структур, а именно подкорковых образованиях, с которыми миндалины глотки состоят в афферентной связи. Идущие от пораженной области сигналы порождают срыв синергизма вегетативной нервной системы, что дезорганизует другие структуры.

Радиоволновой метод удаления миндалин

Радиосигнал, передаваемый электродом, вызывает выпаривание внутриклеточной жидкости и, вследствие этого, рассечение тканей. Высокочастотные волны поглощаются внутриклеточной жидкостью, тем самым снижая риск повреждения прилегающих органов и тканей.

На фото операцию по удалению миндалин проводит доктор Старосветский Андрей Борисович, отоларинголог, ринохирург, к.м.н. Операция проводится радиоволновым методом под местной анестезией.

Местная анестезия

Классическая методика операции (под местной анестезией) проводилась в течение многих десятков лет и существует и сейчас. В несколько точек вокруг миндалины вводится раствор анестетика в количестве около 20 мл - как правило это лидокаин 1% с добавлением адреналина (для уменьшения кровотечения). Получается эффект глубокого пропитывания тканей препаратом, поэтому боль почти не ощущается, а миндалина оказывается как бы приподнятой над небными дужками и ее легко выделить. Такая техника называется инфильтрационная анестезия.

Врачи анестезиологи

В клинике работают высококвалифицированные анестезиологи, в том числе специалисты из детской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова, имеющие ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, многолетний и уникальный опыт работы. Нашими специалистами используется анестезиологический аппарат немецкой фирмы Drager, лекарственные препараты последнего поколения. Все это позволяет провести операции под безопасным для здоровья пациента общим обезболиванием (наркозом) с дальнейшим быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.

Заболевания

Среди распространенных заболеваний, которые возникают на фоне тонзиллита, особенно хронического, выделяют:

Патологии кожи аллергической этиологии — псориаз, нейродермит и пр., лечение которых требует ликвидировать хронический очаг инфекции. Поэтому в некоторых случаях избавиться от дерматоза помогает удаление миндалин (тонзиллэктомия). Такая мера снижает аллергизацию и разрушает связь воспалительного процесса с центральной нервной системой.
Заболевания, при которых происходят изменения в соединительной ткани и поражаются сосуды. Здесь имеются в виду различные типы коллагенозов, например, склеродермия, узелковый периартериит и другие. Взаимосвязь хронического тонзиллита с коллагеновыми болезнями обнаруживается при выявлении антигенов.
Глазные болезни, которые отражают сильную интоксикацию. Пациенты, имеющие воспаленные миндалины, нередко страдают Близорукостью
Неспецифические поражения органов дыхания. Известны случаи, когда ангина привела к рецидиву пневмонии (в хронической форме).
Сбои в работе сердечно-сосудистой системы — синдром Рейно, синдром Меньера и другие признаки церебральной ангиодистрофии, которые совместно с сосудистой недостаточностью головного мозга приводят к невротическим расстройствам. Клиническая картина таких состояний проявляется в повышенной утомляемости и общем недомогании пациента.

Под действием токсинов (например, стрептолизин О) может угнетаться функция печени и нарушаться выведение желчи. В процесс часто вовлекается эндокринная система.

У женщин могут сдвигаться сроки начала и окончания менструального цикла, не исключены маточные кровотечения, начинающиеся из-за снижения выработки гормонов, отвечающих за способность к деторождению. При беременности угнетаются процессы, регулирующие адаптацию организма к токсикозу, что создает угрозу выкидыша. Роды могут начаться раньше установленного срока и проходить вяло, с осложнениями. У мужчин снижается половая потенция.

Больные хроническим тонзиллитом могут страдать ожирением. Противоположные проявления – это плохой аппетит и нарушение терморегуляции, в частности, повышенное потоотделение (иначе гипергидроз).

Серьезность описанных заболеваний говорит о необходимости лечения патологий лор-органов. При этом многое зависит от профессионализма врача, который назначает лечение и наблюдает пациента во время терапии.

Общее обезбаливание (наркоз)

Сейчас все чаще и чаще тонзиллэктомию проводят под общим обезболиванием. Связано это с тем, что анестезиологическое оборудование и лекарственные препараты для наркоза очень изменились за последнее время. Современные средства для наркоза относят к высокому классу безопасности, они не токсичны и не несут таких осложнений, как это было раньше. Наркоз переносится пациентом легко и по ощущениям похож на обычный сон.

На фото используемый в клинике аппарат для проведения анестезии немецкой фирмы Drager.

Для проведения общего обезболивания пациент тщательно обследуется, перед операцией его осматривает анестезиолог, так как, при всей безопасности наркоза, если есть отклонения в анализах, то операция может быть отложена. Операция проводится строго натощак, пациенту нельзя даже пить воду. После осмотра пациента сопровождают в операционную, где его укладывают на операционном столе и надевают маску для дыхания. В нее подается смесь кислорода и лекарства для наркоза, сон наступает в течение нескольких минут, на этом операция для пациента заканчивается - пробуждение происходит уже в палате.

Лазерное удаление миндалин

Используется углекислотный лазер (CO₂ - лазер)

операция проходит почти бескровно
ниже риск кровотечений после операции
быстрое заживление раны по сравнению с традиционным удалением
меньше болевых ощущений в послеоперационном периоде
Минусы:
нагревание окружающих тканей, могут быть ожоги краев раны.

Цена операции по полному удалению миндалин

Стоимость операции в нашей клинике составляет 119,000 рублей .

проведение операции
анестезия
нахождение в стационаре
трехразовое питание в стационаре

Окончательная цена определяется после осмотра пациента врачом.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

- Хронический тонзиллит - это воспаление небных миндалин, обострения которого проявляются в виде ангин, всегда с высокой температурой.

Часто люди называют любое неприятное ощущение в горле ангиной, это неверно. Если температура невысокая и боли несильные, человек может не брать больничный лист и перенести болезнь на ногах. Чаще всего так сигналит обострением фарингит.

- Почему небные миндалины воспаляются?

- Небные миндалины - это самое большое в организме скопление лимфоидной ткани, которая выполняет иммунологическую роль. Здесь «изучаются» новые микроорганизмы, вирусы и другие чужеродные агенты, находятся пути борьбы с ними, затем эта информация всю жизнь «хранится» в небных миндалинах. Таким образом, миндалины всегда на переднем крае борьбы с инфекцией, поэтому и сами часто болеют, особенно у молодых людей.

- Проблему ангин можно решить, удалив гланды?

- Количество тонзилэктомий по сравнению даже с 70-ми годами резко уменьшилось. Ведь рекомендация удалить небные миндалины вполне сродни совету отрубить палец, если попала заноза.

При сравнении групп молодых людей с удаленными и не удаленными в детстве миндалинами оказалось, что перенесшие это вмешательство ниже ростом, более подвержены простуде, хуже развиты физически и даже умственно. А взрослые, лишенные миндалин - органа иммунитета, всегда страдают неизбежно появляющимся фарингитом,чаще имеют онкологические заболевания.

- Как же тогда лечить больное горло?

- Сегодня любое воспаление в небных миндалинах можно ликвидировать с применением новых щадящих методов лечения. Среди них криотерапия, ультразвуковая стерилизующая кавитация, лазерная терапия, дополненные традиционными промываниями лакун.

- Стоит ли использовать антибиотики?

- С помощью антибиотиков воспаление в миндалинах не ликвидировать, это путь к развитию грибкового поражения глотки.

Необходимы ежедневные и регулярные полоскания глотки отварами лекарственных трав, иногда с добавлением перекиси водорода или антисептиков.

Биологически активные добавки нормализуют защитные функции лимфоидной ткани миндалин, они начинают защищать от воспаления в первую очередь себя и весь организм.

- Какова профилактика тонзиллита?

- Поддержать работоспособность организма на должном уровне в течение всей жизни позволяет регулярное (раз в 3-5 лет) профилактическое использование криотерапии - нехирургического лечения сверхнизкими температурами, своеобразного местного закаливания горла.

Любите, берегите свои миндалины, ухаживайте за ними и будьте здоровы.

К сведению

Ангины чаще возникают у людей с затрудненным носовым дыханием. Если человек дышит ртом, микробы, содержащиеся в воздухе, попадают непосредственно на миндалины, воздух не согревается, не увлажняется и не очищается от пыли. Поэтому очень важно научиться дышать через нос.

А в тех случаях, когда это труднодостижимо, например, при выполнении физической работы или при беге в холодное время года, можно использовать простой прием. Для согревания попадающего в рот воздуха нужно кончик языка прижимать к небу. Холодный воздух, обтекая язык, успеет прогреться до того, как попадет на миндалины.

Что если бы собрались вместе мамы и врачи и решили придумать самое лучшее лекарство от болезней? Каким бы оно было?

Они бы решили, что оно должно быть натуральным, эффективным, безопасным, доступным и от него не болел бы желудок.

Тогда это уже не совсем лекарство. Может это прибор, и лечит он от разных болезней, а еще лучше предотвращает распространение инфекции?

Что делать если ребенок пошел в садик, и никто уже не может вспомнить, как жить без насморка?

Как сделать так, чтобы лечить ангину и отит можно было без длительного приема антибиотиков, а грипп не передавался от одного члена семьи другому?

Где взять солнце, если, кажется, что осень и зима никогда не закончатся, а ребенку нужен витамин D ?

И, пусть этот прибор будет удобным, компактным, находится дома и всегда под рукой.

Должен получиться «прибор-аптечка на все случаи жизни». Таким прибором является ультрафиолетовый облучатель ОУФК-09 - домашний лечебный луч от всех болезней, который можно использовать:

Острые респираторные заболевания:

Курс лечения - 4-5 дней.

Насадку (тубус 15 мм) вводят в полость рта по средней линии. Начинают лечение с 30 секунд, прибавляя по 30 секунд до 4 минут.

Ринит острый:

Курс лечения - 3-4 облучения.

Насадку для носа (тубус диаметром 5 мм) ОУФК -09 вводят поочередно на небольшую глубину в правую и левую половину носа. Облучение начинают с 30 секунд и доводят до 2 минут.

Если у ребенка ангина и болит горло:

Курс лечения - 6-10 процедур. Процедуры проводят ежедневно или через день.

Облучение проводится с помощью насадки с косым срезом (тубус 15 мм с косым срезом). Насадку ОУФК -09 вводят глубоко в рот. Излучение направляют сначала на одну, а затем на другую миндалины. При остром воспалении облучение начинают с 1-1,5 минут, увеличивают на 1 минуту и доводят до 3 минут на каждую миндалину. При хроническом воспалении облучение начинают с 1 минуты, увеличивают на ½ минуты и доводят до 2-3 минут.

Воздействие ультрафиолетового излучения ОУФК -09 во всех вышеперечисленных случаях приводит к снятию боли, отека, воспалительных явлений.

Что делать, если болит ухо?

Курс лечения 5-6 дней.

Положение - сидя. Насадка (тубус диаметром 5 мм) вводится в наружный слуховой проход. Облучение начинают с 2 минут, ежедневно или через день. Время облучения увеличивают на 1 минуту в день.

Когда ребенок поранился:

В открытые раны могут попасть микробы. Перед первичной хирургической обработкой рану и окружающую ее кожу в течение 10 минут облучают ОУФК -09 с учетом его бактерицидного эффекта, причем облучают и окружающую рану поверхность неповрежденной кожи на расстоянии 3-5 сантиметров. В последующие дни перевязок, снятия швов процедуру повторяют в той же дозе.

Чтобы рана быстрее заживала:

Курс лечения 10-12 процедур.

После очищения гнойной раны от некротических тканей и гнойного налета для скорого заживления (эпителизации) раны назначают ультрафиолетовое облучение (УФО). В дни перевязки, после обработки раны, саму поверхность гнойной раны и ее края облучают УФ излучением. Доза: расстояние от поверхности раны до излучателя 10 см, продолжительность облучения 2-3 минуты. Через 1-2 дня продолжительность облучения увеличивают на 1 минуту до 10 минут.

Если дома, в садике, в школе и на работе все чихают и кашляют:

Регулярная обработка помещений ультрафиолетовым излучением ОУФК-09, снизит риск распространения инфекционных заболеваний и дополнит необходимые меры профилактики инфекций в осенне-зимний период.

Не забудьте проконсультироваться со специалистом и внимательно ознакомиться с инструкцией.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

18.07.2016 47179

Т.И. ГАРАЩЕНКО, д.м.н., профессор, Н.Э. БОЙКОВА, к.м.н. Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Симптомокомплекс боли в глотке как самостоятельная жалоба или в сочетании с лихорадкой, кашлем, ринитом является наиболее частой причиной экстренной обращаемости к педиатрам амбулаторно-поликлинической службы. В структуре же лор-патологии на заболевания глотки приходится 40% у детей и 20-30% у взрослых [1, 2].

Особенностью диагностики острых тонзиллофарингитов у детей является то, что этот симптомокомплекс может быть предвестником общих детских инфекций (корь, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз), особо опасных инфекций (чума, туляремия, тиф и др.) [1].

У детей причиной острых тонзиллофарингитов в 30% случаев являются бактерии, в 15--40% -- вирусы, а идиопатические причины составляют 20--25%, у взрослых доля бактериальных возбудителей лишь 5--10%, преобладают вирусные инфекции (30--60%), другие факторы (30--65%), указанные выше [4]. Бактериальный тонзиллофарингит встречается примерно в трети случаев подтвержденной бактериальной природы. Для этого требуется ряд исследований, включая серологические, исследование ПЦР в секретах и соскобах слизистых оболочек, культуральный и экспресс-методы (рис. 1).

Острые тонзиллиты могут быть вызваны различными возбудителями, преобладающее влияние определяется во многом рядом эпидемических составляющих, таких как возраст пациента, время года и даже географическая среда [3, 4]. Тонзиллофарингиты, вызванные вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусами (35,9%), коронавирусами, РСВ (29%), как правило, возникают в осенне-зимний период.

Другие внутриклеточные патогены -- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae также способны поражать большие организованные детские коллективы раз в 4--6 лет в период с августа по январь. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae как возбудители острых тонзиллофарингитов высеваются у детей соответственно в 10--24 и 5--21% случаев в зависимости от возраста [5] (рис. 2).

В исследовании, проведенном S. Esposito с соавт. (2008) [6], при выявлении ведущего возбудителя у детей с рецидивирующим тяжелым течением тонзиллофарингита на долю т. н. атипичных возбудителей как ведущего фактора в развитии заболевания, приходится до 74,6% в сравнении с детьми, страдающими синдромом обструктивного апноэ - 6,8% (рис. 3).

О причастности атипичных возбудителей, особенно Chlamidium pneumoniae, к развитию острых аденоидитов, гипертрофии глоточной миндалины указывают данные E. Normann с соавт. (2001), которые, используя иммуногистохимический метод, из 69 детей данный возбудитель обнаружили у 68 пациентов (98,6%), а Zalesska, Kvecicka с соавт. (2006), используя ИФА, при исследовании удаленной глоточной миндалины получили положительный результат на наличие Chl. Pneumoniae у 26,4% [21, 22].

Chl. pneumoniae выделяется у 41,7--44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хронических аденоидитах, фарингитах, у 45% -- в соскобе задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами - у 80% детей.

Методы микробиологической диагностики нестрептококковых острых тонзиллофарингитов представлены в таблице 1. Диагноз инфекции, вызванной БГСА, подтверждается данными экспресс-теста посева мазка из зева и/или определения АСЛ-О.

Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод, особенно у детей [10].

Таблица 1. Микробиологическая диагностика возбудителей тонзиллофарингита
Возбудитель	Метод
Стрептококки группы C и G Arcanobacterium haemolythicum	Исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки
Neisseria gonorrhoeae	Исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки
Corynebacterion diphteriae	Исследование пленок с использованием селективных питательных сред
Вирус гриппа	Вирусологическое исследование мокроты, мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки, мазок из носа
Вирус простого герпеса	Тест Tzanck или вирусологическое исследование
ВИЧ	Обнаружение вируса (ПЦР или обнаружение р24) при отрицательных серологических исследованиях
Вирус Эпштейна -- Барр	Тест на определение антител
Mycoplasma pneumoniae	Тест на определение антител IgM, IgE (ПЦР)
Chlamydophila pneumoniae	Тест на определение антител IgM, IgA, IgE, исследование назофарингеального аспирата (ПЦР)

БГСА-тонзиллит является воздушно-капельной инфекцией. Источником заражения становятся больные или носители, если имеется тесный контакт или высокая степень обсемененности. 20% детей школьного возраста могут быть носителями БГСА, особенно в зимне-весенний период, а максимально часто носительство отмечается в возрасте младше 14 лет [5]. Такие заболевания приходятся на осень и весну, среди причин острых тонзиллофарингитов у детей старше 5 лет на долю БГСА приходится от 35 до 50% случаев [3], тогда как у детей до 5 лет доля БГСА менее 10%, а ведущими возбудителями являются вирусы, до 20% -- внутриклеточные возбудители [6].

По данным ряда авторов [7], имеются указания на роль стрептококков C и G в этиологии тонзиллофарингитов у детей, гонококковой инфекции у детей [8], коринебактерий дифтерии, Arcanobacterrium haemolythicum [3].

Микробиологическую диагностику стрептококкового тонзиллофарингита следует проводить у пациентов с симптомами острого тонзиллофарингита:

- при клинических и эпидемиологических признаках (возраст, сезон), указывающих на инфекцию, вызванную БГСА;

- при контакте с больным, у которого доказана стрептококковая этиология фарингита;

- при высокой степени распространения стрептококковых инфекций в регионе.

Таким образом, при острых тонзиллофарингитах у детей среди бактериальных возбудителей наиболее часто встречается бета-гемолитический стрептококк групп А, С, G и группа респираторных внутриклеточных возбудителей (M. pneum., Chl. pneum.).

Основной вопрос, который стоит перед педиатром, - необходимость назначения антибактериальных препаратов антимикробной направленности, предотвращении осложнений (паратонзиллит, ревматизм, гломерулонефрит).

При выборе антибактериального препарата помогает условное разделение острых тонзиллитов, фарингитов на катаральные (эритематозные), везикулярные, пленчатые. БГСА-тонзиллиты могут протекать как в виде катаральной ангины, так и пленчатой (в виде лакунарного или фолликулярного тонзиллофарингита).

При катаральных (эритематозных) формах острых тонзиллитов, фарингитов ведущими возбудителями являются вирусы (риновирус, ротавирус, парагрипп, аденовирус, вирус гриппа А и В, герпетический вирус 6-го типа, вирус Эпштейна -- Барр). Среди бактериальных возбудителей при катаральных формах острого тонзиллита ведущими является b-гемолитический стрептококк групп А, С, G, Arcanobacterium haemoliticum, Yersinia enterocolitica. Катаральные формы тонзиллофарингитов вызывают т. н. внутриклеточные возбудители -- микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) и хламидии (Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae), и их доля не менее 25% в возрастной группе до 5 лет, с подъемом после 13-14 лет [5, 6].

Возбудители специфических инфекций способны вызывать как катаральные формы тонзиллита, фарингита (гонококки, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), так и смешанные: катарально-пленчатые формы -- возбудитель дифтерии (C. diphteriae), листериллеза (Listeria monocytogenes), возбудитель чумы (Yersinia pestis), туляремии (Francisella tularensis), брюшного тифа (Salmonella typhi).

Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита направлена на эрадикацию БГСА в ротоглотке, что не только ведет к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.

Учитывая высокую чувствительность БГСА к бета-лактамам, препаратом первого ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины, а также I поколение оральных цефалоспоринов. У пациентов с аллергией в анамнезе на бета-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. У детей в стартовой терапии при остром тонзиллите макролиды конкурируют с пенициллинами (поскольку достаточно высока частота присутствия, в т. ч. и атипичных возбудителей). Пенициллин является препаратом выбора при БГСА-тонзиллофарингите на протяжении 50 лет. Он рекомендован Северо-Американской ассоциацией и всеми европейскими ассоциациями в качестве препарата I выбора, т. к. в течение 50 лет БГСА не развил устойчивости и к пенициллинам и не продемонстрировал МПК к пенициллину [9]. Согласно данным Пегас III, БГСА также обладает высокой чувствительностью к макролидам (97%). В обзоре The Cochrane Collaboration (2011) [12] показана практически сравнимая эффективность в терапии как пенициллинов и цефалоспоринов (95%), так и пенициллинов и макролидов (рис. 4). Согласно международному исследованию J.R. Casey, M.E. Pichichero 3-дневный курс терапии стрептококкового тонзиллита азитромицином был сопоставим по бактериологической эффективности с 10-дневным курсом терапии феноксиметилпенициллином, при этом 5-дневный курс азитромицином превышал бактериологическую эффективность терапии феноксиметилпенициллином (рис. 5).

Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита у детей может быть недостаточно эффективной. Под неэффективностью понимают:

- сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии;

- выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.

Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:

- недостаточной комплаентностью пациентов в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т. п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина;

- наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих бета-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом, оральными цефалоспоринами II--III поколений (цефуроксим ацетат, цефиксим, цефтриаксон и др.) или макролидами с учетом атипичных возбудителей;

- внутриклеточное расположение БГСА, S. aureus;

- повторное инфицирование от членов семьи;

- недостаточное проникновение антибиотиков в ткань миндалин (бета-лактамы);

- использование контаминированных зубных щеток;

- передача БГСА от домашних животных (кошки, собаки) [18].

Существует еще одна проблема в лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов (РТ). Как известно, именно рецидивирующие тонзиллофарингиты и их осложнения в виде паратонзиллярных абсцессов (ПТА) являются показанием к тонзилэктомии при неэффективности стандартных курсов антибактериальной терапии (амоксициллин/клавуланат). В одном из исследований по изучению ткани удаленных небных миндалин у 130 пациентов с рецидивирующим тонзиллофарингитом (РТ) и 124 пациентов с ПТА лидирующим выделенным патогеном при РТ (57,7%) являлся S. aureus и S. pyogenes при ПТА выделен только у 20,2%. При этом все штаммы S. aureus, выделенные из миндалин при РТ, располагались внутри клеток, 87% штаммов S. aureus были инвазивными. Данный фактор защищал S. aureus как от действия антибиотиков, так и от иммунного ответа макроорганизма [16]. Еще одно важное исследование S. Esposito с соавт. (2008) [6] указывало на неэффективность выбираемых врачами 3--4 курсов антибактериальной терапии при РТ, что побудило у 59 пациентов выполнить тонзилэктомию. При этом использовались постоянно бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), в то же время у 52,5% инфекции были вызваны M. pneum., Cl. pneum. или их комбинацией -- соответственно у 5,3 и 6,8%.

В этих случаях ангину как обострение хронического тонзиллита у детей следует лечить защищенными аминопенициллинами (амоксациллин/ клавуланат) не менее 10--14 дней. При этом вновь встает вопрос о возможности развития нежелательных проявлений со стороны ЖКТ. Поэтому у детей, особенно младшего возраста, необходимо придерживаться лекарственных форм с улучшенной переносимостью и высокой биодоступностью, улучшенными параметрами фармакокинетики клавулановой кислоты. Особое внимание к макролидам как препаратам, конкурирующим с защищенными аминопенициллинами, в последние годы связано с данными о том, что рецидивирующий тонзиллофарингит вызывается S. aureus (57,7%).

Показания к назначению макролидов при острых тонзиллофарингитах следующие:

1. Аллергия к бета-лактамам.

2. Подозрение на дифтерию у больных с пленчатой ангиной для стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

3. Рецидивирующий тонзиллит с хронической лимфаденопатией (подозрение или подтверждение наличия атипичных возбудителей -- Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae).

4. Необходимость назначения антибиотика при неверифицированных пленчатых ангинах, когда назначение других антибиотиков потенциально опасно (мононуклеоз, лейкоз, агранулоцитоз).

5. Рецидивирующие тонзиллофарингиты, ассоциированные с S. aureus [20]

Макролиды, безусловно, являются препаратами первого выбора при острых тонзиллолфарингитах, вызванных атипичными внутриклеточными респираторными возбудителями. Необходимо отметить, что 10-дневная терапия макролидами не вызывала нежелательных явлений у 93,9% детей, пролеченных джозамицином [17].

Достоинство макролидов в том, что они не вызывают дисбиотических изменений в ЖКТ, т. к. неактивны по отношению к нормальной микрофлоре кишечника. Более того, макролиды могут быть использованы в случае проблем с ЖКТ, связанных с Cl. difficile.

У азитромицина, по данным Lee C.E. с соавт. (2000), отмечен наименьший риск аллергических реакций среди антибиотиков, применяемых в амбулаторной практике (рис. 8) [20].

В терапии тонзиллофарингитов макролиды привлекают их способностью повышать иммунологическую активность. Кроме того, макролиды в концентрациях ниже МПК ингибируют продукцию альгината и, как следствие этого, снижают образование биопленок, возвращая бактерии в планктонное состояние, делая возбудителя доступным воздействию антибиотиков (Kobayashi H. Am. J. Med., 1995, 99 (Suppl. 6A), P. 26S-30S) [23].

Высокие внутриклеточные концентрации азитромицина, внеклеточные достаточные дозы решают в определенной степени проблемы, связанные как с в/клеточными атипичными возбудителями, так и в/клеточным расположением S. aureus, БГСА, т. е. теми факторами, которые способствуют рецидивирующему течению тонзиллофарингита. Дополнительные антимикотические эффекты макролидов снижают риск возникновения кандидамикозов глотки, нередко приходящих на смену острому тонзиллофарингиту после 10-дневного курса лечения пенициллинами.

Для проведения рациональной антибиотикотерапии необходим всесторонний анализ каждого случая тонзиллита. При этом принимают во внимание ряд факторов:

1. Адекватная трактовка причин острого тонзиллита -- первичный (банальный) или вторичный тонзиллит (симптомокомплекс тонзиллофарингита при специфических острых и хронических инфекциях).

2. Определение ведущего этиологического фактора тонзиллита (вирусы, бактерии, грибы, атипичные возбудители, смешанная вирусно-бактериальная флора).

3. Для банального тонзиллита -- эпидемические, клинические, бактериологические (экспресс-тест) признаки острого или рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.

4. При стрептококковом тонзиллите выбор стартового антибиотика с анализом предыдущей антибиотикотерапии и эффективности лечения рецидивирующего тонзиллита.

5. Выбор антибиотика с учетом возможной непереносимости, а также взаимодействия с другими лекарственными препаратами (антигистаминные, противогрибковые и др.).

6. Определение оптимальной разовой, суточной и курсовой дозы антибиотика.

7. Анализ недостаточной эффективности выбранного антибактериального препарата с переходом на другие антибиотики с учетом присутствия специфических возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, анаэробы, спирохеты, грибы и т. д.).

Таким образом, те многие проблемы, которые стали отмечаться в последнее время при лечении острых стрептококковых тонзиллофарингитов, -- наличие внутриклеточных инвазивных возбудителей (БГСА, S. Aureus), нарастание доли атипичных возбудителей в этиологии тонзиллофарингитов у детей, проблема биопленок при рецидивирующих тонзиллофарингитах и аденоидитах на фоне общей тенденции к иммуносупрессивным состояниям у детей и высокая частота дисбиотических преморбидных изменений в ЖКТ у длительно и часто болеющих детей, -- вновь повышают интерес к макролидам в терапии заболеваний лимфоглоточного кольца. Задача чрезвычайно важная -- постараться сохранить эту уникальную группу антибиотиков для педиатрической практики. Для этого требуется чрезвычайная ответственность врача при назначении антибактериального препарата с учетом его необходимости и клинической обоснованности.

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, д.м.н., А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

Тонзиллярная патология относится к наиболее распространенным во всем мире. Ей подвержены люди всех возрастов, но наибольшую актуальность воспалительные заболевания миндалин имеют в детском возрасте в связи с опасностью тяжелых осложнений. Алгоритмы лечения тонзиллярной патологии описаны в различных международных и национальных руководствах, тем не менее вопросы практического выбора антимикробных средств нередко вызывают трудности у практических специалистов.

До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле, который является одной из наиболее частых причин обращения больных к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [1, 2]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.

В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинической практике нередко, особенно в детском возрасте, наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление стенок ротоглотки. В частности, к развитию бактериального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), фарингиты обычно вызваны респираторными вирусами, аденоидиты -- вирусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, эпиглоттиты -- H. influenzae.

Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского -- Плаута -- Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до 30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является БГСА. Значительно чаще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная инфекция, в первую очередь аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус Эпштейна -- Барр. Вирусные формы острых тонзиллитов преимущественно возникают в осенне-зимний период и преобладают у детей первых 3 лет жизни (до 90%), а в возрасте старше 5 лет увеличивается частота бактериальных форм (до 50%) [4]. Значимую роль в развитии заболевания в детском возрасте имеют также внутриклеточные возбудители -- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, которые высевают соответственно в 10--24 и 5--21% наблюдений, причем хламидиями инфицируется весь эпителий глотки, что может являться причиной хронизации процесса [5, 6].

Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы. Аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [7, 8].

Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.

При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков.

В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Что особенно актуально в педиатрической практике -- назначаемый препарат должен быть удобен в применении.

Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического -- смешанная флора) [9] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, способности препарата создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.

Традиционно препаратами выбора при БГСА-тонзиллите являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Они эффективны против наиболее вероятных возбудителей тонзиллита (БГСА), относятся к безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания они рассматриваются в качестве препаратов выбора.

Наиболее известный представитель данной группы -- амоксициллин, который обладает выраженным бактерицидным эффектом. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза пептидогликана (вещества, являющегося основой бактериальной мембраны), что приводит к нарушению целостности клеточных мембран бактерий и их гибели. Амоксициллин активен в отношении штаммов Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., а также Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амоксициллин быстро абсорбируется в пищеварительном тракте и достигает пиковых концентраций в плазме в течение 1--2 ч после приема. Прием пищи практически не влияет на биодоступность и скорость абсорбции амоксициллина. Активный компонент устойчив в кислой среде желудка. Высокие концентрации действующего вещества создаются в бронхиальном секрете, мокроте, плазме крови, перитонеальной и плевральной жидкости, а также в тканях легких. Концентрации амоксициллина в тканях и биологических жидкостях пропорциональны принятой дозе.

В процессе метаболизма амоксициллина образуются фармакологически неактивные вещества. Порядка 50--70% принятой дозы экскретируется почками в неизменном виде, около 10--20% - печенью, остальная часть амоксициллина выводится в виде метаболитов. В настоящее время доступен амоксициллин российского производства Амосин (ОАО «Синтез», г. Курган). Препарат предназначен для перорального применения. Капсулы принимают до или после приема пищи через равные промежутки времени. Как правило, взрослым и детям старше 10 лет (при массе тела более 40 кг) назначают прием 500 мг амоксициллина трижды в сутки. При тяжелом течении заболевания дозу амоксициллина увеличивают до 750--1 000 мг трижды в сутки. Для детей от 5 до 10 лет терапевтическая доза составляет 250 мг амоксициллина трижды в сутки. Средний курс терапии длится от 5 до 12 дней (как правило, терапию продолжают в течение 2--3 дней после исчезновения клинических проявлений заболевания).

• грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, БГСА, Staphylococcus aureus (кроме метициллинорезистентных штаммов), S. epidermidis (кроме метициллинорезистентных штаммов), Listeria spp., Enteroccocus spp.;
• грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica;
• анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinоmyces israelii.

Фармакокинетика амоксициллина и клавулановой кислоты имеет много общего. Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на степень их всасывания. Пик плазменных концентраций достигается примерно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим распределением в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очагах инфекций верхних дыхательных путей (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т. д.). Амоксициллин выводится из организма почками в неизмененном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота элиминируется через клубочковую фильтрацию, частично -- в виде метаболитов. Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения составляет 1-1,5 ч. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения амоксициллина увеличивается до 7,5 ч, клавулановой кислоты -- до 4,5.

Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты и кожной сыпи. Таблетки препарата Арлет® следует, не разжевывая, принимать внутрь во время еды, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) обычная доза при легком и среднетяжелом течении инфекций составляет 1 таблетку 250/125 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций назначают по таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки, также при необходимости применяются таблетки препарата Арлет® в дозе 875/125 мг или по 1 таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки. Курс лечения доходит до 5--14 дней. Длительность лечения определяет лечащий врач. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

При атипичных проявлениях болезни (микоплазменной и хламидофильной инфекции) препаратами выбора являются макролиды. Их рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных форм тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда [10, 11].

Работа специалистов Клиники уха, горла и носа направлена на лечение заболеваний лор-органов. Для точной диагностики наш медицинский центр располагает современным оборудованием. Оно позволяет быстро выявить возбудителя инфекции, что гарантирует правильное и результативное лечение.

Осложнения тонзиллита часто являются следствием запущения хронического тонзиллита. Под воздействием патогенных факторов, среди которых аллергический, бактериемический и др., а также вследствие нарушения течения нервно-рефлекторных механизмов возникает дисбаланс в работе многих систем.

Предоперационная подготовка

Непосредственно для операции необходимо пройти предоперационное обследование, объем которого определяется врачом после осмотра.

Предоперационная подготовка стандартна:

Лабораторные исследования – общий анализ крови, биохимия крови, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С, коагулограмма, резус-фактор, группа крови.

Инструментальные данные – ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки.

Заключение специалистов – терапевта (педиатра) и стоматолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Читайте также: