Кампилобактериоз: течение и симптомы, диагноз, иммунитет и иммунизация, профилактика, лечение, меры борьбы.
Обновлено: 18.09.2024
Инфекционные болезни людей - это заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами и передающиеся от зараженного человека (или животного)здоровому.
Основные пути передачи инфекции и воздействие на них
- воздушно-капельный путь передачи(грипп, простудные заболевания, ветряная оспа, коклюш, туберкулез, дифтерия, корь, краснуха и др.) - для профилактики используются маски, проветривание, недопущение скопления большого количества людей в помещении;
- алиментарный (пищевой) путь передачи (все кишечные инфекции, сальмонеллез, дизентерия, вирусный гепатит А) - важную роль играет личная гигиена, мытье рук, продуктов питания, отсутствие мух в помещениях;
- половой (контактный) путь передачи (вирусный гепатит В, С, ВИЧ СПИД, генитальный герпес, сифилис, гонорея, папилломатоз) - важным моментом профилактики таких инфекций является отсутствие беспорядочной половой жизни с частой сменой партнеров и использование презервативов;
- кровяной путь передачи (наиболее часто - вирусный гепатит В, ВИЧ СПИД) - в этом случае предотвратить инфекционные заболевания помогут стерильный хирургический инструментарий, отказ от татуировок (особенно в домашних условиях), то есть все усилия направлены на предотвращение нарушения целостности кожи и слизистых оболочек.
Профилактика инфекционных заболеваний
Как и любые другие болезни, инфекционные заболевания проще не допустить, чем потом лечить. Для этого используется профилактика инфекционных заболеваний, которая позволяет предотвратить развитие инфекционного процесса.
Выделяют общественную и индивидуальную профилактику. Индивидуальная профилактика предусматривает:прививки, закаливание, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, отказ от вредных привычек, быта и отдыха, охрану окружающей среды. Общественная включает систему мероприятий по охране здоровья коллективов:создание здоровых и безопасных условий труда и быта на производстве, на рабочем месте.
В целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней проводится иммунопрофилактика путем проведения профилактических прививок.Этот вид профилактики инфекционных заболеваний непосредственно связан с созданием в организме человека иммунитета (невосприимчивости) к определенной инфекции с помощью иммунизации и называется - специфическая иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Выделяют два основных вида иммунопрофилактики:
- активная иммунизация (вакцинация) - после введения в организм человека вакцины (антиген возбудителя или живые ослабленные микроорганизмы) происходит образование специфических антител, которые даже при заражении препятствуют развитию инфекционного заболевания. В настоящее время проводится активная иммунизация против таких инфекционных заболеваний: столбняк, коклюш, дифтерия, вирусный гепатит В, полиомиелит, корь, краснуха, эпидпаротит («свинка»), туберкулез.
- пассивная иммунизация - в организм вводятся готовые антитела к определенной инфекции, что используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний (экстренная профилактика столбняка).
Значение иммунопрофилактики
Необходимо помнить: чем больше людей вакцинировано, тем выше коллективный иммунитет и барьер для инфекционных заболеваний. Победить инфекцию можно, если вакцинацией будет охвачено все население.
Каким бы не был метод профилактики, его использование поможет предотвратить заболевание, что особенно важно при неизлечимых инфекциях, таких как ВИЧ СПИД, бешенство и вирусные гепатиты.
Вибриоз (Vibriosis) - инфекционное заболевание рогатого скота, проявляющееся частыми перегулами, бесплодием, абортами, задержанием последа и гибелью нарождающегося молодняка.
Возбудитель болезни - плодовый вибрион (Vibrio fetus, Spirillum letus), подвижный грамотрицательный микроорганизм, имеющий в мазках и висячей капле вид запятой или короткой спириллы с разным количеством завитков. Красится основными анилиновыми красками по Романовскому-Гимза и разведенным 1:5 карболфуксином с последующим докрашиванием метиленовой синькой. Существует два типа плодового вибриона. Один из них (V. fetus venerealis тип I) является облигатным паразитом и вызывает у крупного рогатого скота энзоотические аборты и бесплодие, другой (V. fetus intestinalis тип II) часто обнаруживается в кишечнике и желчном пузыре крупного рогатого скота и только при случайном внедрении в матку стельной коровы может вызвать аборт. Однако у овец этот тип вибриона вызывает массовые аборты.
Культуральные свойства . Рост культур наблюдается на сывороточном и полужидком печеночном агаре при пониженном содержании кислорода и наличии в эксикаторе 10-25% углекислоты. Микроорганизм хорошо размножается также в аллантоисной жидкости 10-12-дневного куриного эмбриона. Вибрион обладает жгутиковым и соматическим антигеном и имеет несколько серологических типов. Большинство штаммов вибриона весьма полиморфны и меняют свои морфологические свойства. Из половых органов рогатого скота можно выделить непатогенных аэрофильных (V. bubulus) и аэробных вибрионов. Отдифференцировать их от истинного возбудителя болезни можно только по культуральным, биохимическим и серологическим свойствам.
Микроб малоустойчив. В сене, навозе, воде и почве при температуре 20° возбудитель гибнет через 20 дней, а при низких температурах может сохраняться до 30 дней. При 55° вибрион погибает через 10 минут, а при высушивании - через 3 часа. Обычные дезинфицирующие средства убивают вибрион за несколько минут.
Эпизоотологические данные . В естественных условиях заболевание наблюдается у крупного рогатого скота и овец, реже у коз. К заболеванию восприимчивы взрослые животные - бычки и телки. Удавалось заражать кампилобактериозом даже телят-молочников. Основным источником инфекции являются зараженные быки-производители, у которых возбудитель болезни может длительно сохраняться в препуциальном мешке, семенниках, их придатках и выделяться со спермой. Роль баранов в распространении болезни отрицается. Возбудитель кампилобактериоза выделяется также больными коровами и овцами во время аборта с плодом, плодовыми оболочками и околоплодными водами, которые загрязняют корм, воду, предметы ухода, подстилку и помещение. Выделение из половых органов у абортировавших маток продолжается до трех месяцев со дня заражения, но изредка затягивается до десяти месяцев.
Заражение происходит в основном при случке с производителями - носителями латентной инфекции, а также при искусственном осеменении в случаях получения спермы от зараженных производителей. Последний путь заражения особенно опасен, так как от одного производителя может заразиться большое количество маточного поголовья. Здоровые быки заражаются при случке с больными коровами и телками. Заражение возможно также контактным путем при совместном содержании здоровых коров и телок и коров с латентным течением болезни. У овец и телят доказана возможность алиментарного заражения. При совместном содержании здорового и больного скота факторами передачи инфекции могут быть инфицированная подстилка, а также корм. Болезнь в благополучные хозяйства заносится зараженными животными. Для эпизоотологии заболевания характерно значительное бесплодие среди маточного поголовья, в особенности у нетелей; аборты у последних встречаются редко. Распространению заболевания способствуют скученность животных и нарушение зоогигиенических требований при случке и искусственном осеменении.
Патогенез . Возбудитель болезни, проникнув в матку и оболочку плода, вызывает воспалительный процесс в месте соприкосновения плаценты с сосудистой оболочкой плода. В результате нарушения плацентарной циркуляции крови и питания плода происходит аборт, задержание последа или рождение нежизнеспособного приплода. При половом заражении коров и телок вибрионы быстро размножаются во влагалище, проникают в матку, а изредка даже в фаллопиевы трубы и яичники. Развивается катаральное воспаление слизистой оболочки влагалища и матки с накоплением большого количества слизи в шейке матки, беременность не наступает, или же плод гибнет в начальной стадии развития. У быков возбудители кампилобактериоза размножаются в препуциальном мешке, уретре, проникают в семенники и их придатки, при этом видимых патологических изменений они не вызывают.
При алиментарном заражении вибрионы уже через три дня попадают в кровь, а затем проникают в беременную матку, плаценту и плод. Развивается воспалительный процесс, который обусловливает аборт. Характерно то, что массовые аборты у овец бывают b основном во второй половине суягности.
Течение и симптомы болезни . В неблагополучных по заболеванию стадах наблюдаются нарастание бесплодия, частые перегулы, аборты, задержание последа, рождение нежизнеспособного приплода, метриты, цервициты, сальпингиты, оофориты и вагиниты. У производителей заболевание протекает латентно. Во время острого течения болезни выраженное бесплодие может быть у 20-50% коров, а неоплодотворяемость среди телок иногда достигает 60%. Наиболее характерным клиническим признаком болезни является большое количество случаев бесплодия, особенно у телок. Аборты встречаются реже и наблюдаются преимущественно у коров. Они возникают b первой или в начале второй половины беременности. Наблюдаются случаи ранних абортов, которые проходят часто незамеченными. После аборта почти всегда наблюдается задержание последа, обостряется вагинит, может развиться метрит.
Острое течение болезни обычно продолжается в течение одного сезона, после чего переболевшие коровы приобретают иммунитет; заражаются преимущественно впервые осеменяемые телки. Повторные аборты при вибриозе бывают очень редко.
Основным клиническим признаком вибриоза у овец являются массовые аборты во второй половине суягности. Могут абортировать от 10 до 70% овцематок. Впоследствии развиваются воспалительные явления в половом аппарате, нередко приводящие к летальному исходу.
Патологоанатомические изменения . Подкожная клетчатка и ткани абортированного плода отечны, поверхностные кожные сосуды инъецированы. В полостях тела обнаруживается большое количество серозного выпота с примесью фибрина и крови; на сердце, под капсулой селезенки - мелкие пятнистые или точечные кровоизлияния; в сычуге - жидкий мутный экссудат коричневого цвета с серовато-белыми хлопьями. Амниотическая жидкость мутная, красноватого оттенка. Плодовые оболочки отечны, с мелкими кровоизлияниями и множественными очагами поверхностного некроза, покрыты вязким слизисто-гнойным экссудатом. Указанные изменения являются общими для крупного рогатого скота и овец. Кроме того, характерным 'признаком у овец является частое обнаружение в печени абортированных плодов серовато-желтых некротических очажков.
Диагноз . Наблюдаемые при вибриозе клинические признаки не являются специфичными и должны служить лишь основанием для подозревания на вибриоз, наличие которого должно быть подтверждено только бактериологическим исследованием. Для этого в лабораторию направляют абортированный плод не позднее чем через сутки после аборта. От плодов в возрасте 6 месяцев и старше в лабораторию посылают только перевязанный с двух сторон сычуг, селезенку и кусочки плаценты. Если абортов нет, то для бактериологического исследования можно направлять также влагалищную слизь больных и подозрительных по заболеванию коров и телок; от быков - слизь из препуциального мешка и сперму. Слизь берут в период течки. Перед этим наружные половые органы обмывают теплой водой с мылом и обтирают спиртом. Смыв из препуциального мешка делают обычным пептонным бульоном или физиологическим раствором (20-30 мл), подогретым до 37°. После введения в препуциалъный мешок его массируют в течение 5-7 минут и затем раствор собирают в стерильную колбочку. Можно брать слизь из препуция при помощи прибора А. Н. Жабоедова или ЛенНИВИ. Сперму для исследования получают в стерильный семяприемник.
Высевы на питательные среды нужно делать на месте в хозяйстве, так как вибрионы малоустойчивы, или доставлять материал в лабораторию в термосах со льдом. Полученные культуры тщательно изучают. Для точной дифференциации штаммов и типов вибриона предложены монорецепторные агглютинирующие сыворотки. Дополнительными методами диагностики вибриоза крупного рогатого скота являются РА с влагалищной слизью, РА и РСК (РДСК) с сывороткой крови.
Под воздействием возбудителя вибриоза во влагалищной слизи появляются специфические антитела, которые можно обнаружить со второго до 10-12-го месяца с момента заражения, но не у всех больных животных. Поэтому следует брать групповую пробу. Не рекомендуется брать слизь для исследования в период течки, а также при наличии гнойных или кровянистых истечений из влагалища. Слизь следует брать вокруг шейки матки рукой, с помощью влагалищного зеркала или вводимого на 20-30 минут во влагалище марлевого тампона. Антигеном для постановки РА служит формалинизированная культура вибриона. Показания РА должны оцениваться с учетом клинических и эпизоотологических наблюдений. С помощью этой реакции можно выявить животных с латентной инфекцией. В связи с тем, что в крови агглютинины присутствуют непостоянно и они обладают неустойчивыми титрами, положительные результаты РА с сывороткой крови получают лишь в первые 2-3 недели после вибриозного аборта. Исследовать сыворотку крови с помощью РСК рекомендуется не ранее чем через 2-6 месяцев после заболевания. РДСК считается более чувствительной, но менее специфичной реакцией. Для диагностики вибриоза у быков предложена биопроба, заключающаяся в искусственном осеменении нетелей из благополучного хозяйства неразведенным семенем подозрительного по заболеванию быка с последующим бактериологическим и серологическим исследованиями влагалищной слизи в течение 2-3 месяцев. Для ускорения исследования можно зараженных телок на 14-21-й день убить и провести бактериологическое исследование.
Диагностика вибриоза овец основывается главным образом на бактериологическом исследовании абортированных плодов. Методы серологического исследования изучены недостаточно.
Дифференциальный диагноз . Необходимо исключить бруцеллез, трихомоноз, а у овец, кроме того, и паратифозный аборт. Основным признаком бруцеллеза у нетелей являются аборты, которых при вибриозе, как правило, не бывает. Кроме того, при бруцеллезе редко возникают ранние аборты. Трихомоноз дифференцируется на основании обнаружения трихомонад микроскопическим или культуральным путем. Для трихомоноза типичны также ранние аборты (на 1-4-м месяце); в отличие от вибриоза часто наблюдаются гнойные метриты у коров. Яловость при бруцеллезе и трихомонозе обычно связана с абортами, чего не наблюдается при вибриозе. При вспышке паратифа у овец наблюдаются не только аборты у овцематок, но также заболевание ягнят, ярок, а иногда и взрослых баранов. Паратифозные аборты часто сопровождаются гибелью овцематок от сальмонеллезной инфекции. Точный диагноз ставится на основании результатов бактериологического и серологического исследовании.
Лечение . Применяют стрептомицин и пенициллин. Инфицированным быкам вводят 2-3 раза в день под кожу на 1 кг веса 4000 ЕД стрептомицина в водном pacтворе и -промывают препуциальный мешок раствором пенициллина и стрептомицина на растительном масле или рыбьем жире (1 млн. ЕД пенициллина и столько же стрептомицина растворяют в 5- 10 мл кипяченой воды и смешивают с 40 мл масла). Эту смесь вводят при помощи катетера и шприца в верхнюю треть препуция, затем его массируют в течение 10-15 минут. Такую обработку делают четыре дня подряд. Во время лечения быков содержат в отдельных станках.
Больным коровам вводят в матку за несколько дней до и через сутки после осеменения масляный раствор антибиотиков (в тех же дозах, что и быкам) 3-4 раза через каждые 2-3 дня. Одновременно делают внутримышечные инъекции антибиотиков дважды в сутки в течение трех дней.
Иммунитет и иммунизация . Иммунитет при вибриозе изучен недостаточно. Однако повторных абортов на почве вибриоза, за редким исключением, не наблюдается, что свидетельствует о наличии активного иммунитета у животных, перенесших (инфекцию. В дальнейшем окоты и отелы у них проходят нормально. В крови больных и животных с латентной инфекцией появляются агглютинины и комплементсвязывающие антитела. Агглютинины обнаруживаются также во влагалищной слизи и могут в ней сохраняться в течение ряда месяцев.
Переболевшие животные могут - оставаться носителями и выделителями патогенных вибрионов. Методы активной иммунизации крупного рогатого скота не разработаны. Вакцинация овец многими авторами признается перспективной. За рубежом с успехом испытывается живая вакцина против вибриоза овец.
Профилактика и меры борьбы . Для предупреждения заноса болезни быков-произшодителей необходимо приобретать в заведомо благополучных хозяйствах и подвергать их профилактическому карантинированию. Особенно тщательно - нужно проверять племенных животных, завозимых из-за границы. Большое профилактическое значение имеет также искусственное осеменение животных спермой заведомо здоровых быков. Сперма всех быков на станциях искусственного осеменения должна обрабатываться антибиотиками. Необходима регулярная комплексная проверка быков на вибриоз. При подозрении на вибриоз материал от - больных и подозрительных по заболеванию животных необходимо направлять для исследования в лабораторию для уточнения (диагноза. Основанием для подозрения на вибриоз могут служить большое количество случаев бесплодия у нетелей, частые перегулы, аборты я задержание последа у коров.
При подтверждении диагноза хозяйство или отдельную - ферму объявляют неблагополучной по вибриозу и из них (Запрещают вывод скота. В неблагополучной ферме проводят поголовный клинический осмотр; всех абортировавших животных, а также имеющих клинические признаки, характерные для вибриоза, изолируют я лечат. Наряду с этим изолируют всех имеющихся быков и тоже подвергают лечению. Коров и телок, не имеющих клинических признаков вибриоза, осеменяют искусственно спермой от заведомо здоровых быков. Для этого используют разбавленную и обработанную антибиотиками привозную - сперму. Через сутки после осеменения вводят в матку пенициллин (300-500 ЕД в 20 мл стерильного физиологического раствора).
Рекомендуется для прекращения абортов профилактически обрабатывать антибиотиками всех стельных коров неблагополучного стада. Для этого вводят внутримышечно раз в сутки 3-4 дня подряд пенициллин (4000 ЕД на 1 кг веса животного) и через месяц такую обработку повторяют.
Племенной молодняк с 2-3-неделыюго возраста следует содержать отдельно от неблагополучного стада.
Абортированные плоды, последы, плодовые оболочки, подстилка, загрязненная выделениями больных, должны закапываться или сжигаться. Коровники 'Очищают от навоза и дезинфицируют. Рекомендуется использовать хлорную или негашеную известь, едкий натрий, креолин. Неблагополучная ферма считается оздоровленной после выздоровления больных животных и прекращения выделения животных по показаниям клинического, серологического и бактериологического исследования.
При вибриозе овец абортировавших животных нужно (Немедленно изолировать, а остальных перевести на незараженный участок. Инфицированные пастбища становятся безопасными через 1-1'/2 месяца. Рекомендуется профилактическая обработка антибиотиками всех овцематок, находящихся во второй половине суягности. Следует вводить внутримышечно в течение 3-4 дней дважды в сутки пенициллин и стрептомицин в дозе 3- 4 тыс. ЕД на 1 кг веса. Можно использовать антибиотики тетрациклинового рада. Такая обработка предотвращает массовые аборты.
Поствакцинальные осложнения - различные стойкие или тяжелые нарушения здоровья, развившиеся вследствие проведения профилактической вакцинации. Поствакцинальные осложнения могут быть местными (абсцесс в месте инъекции, гнойный лимфаденит, келоидный рубец и др.) или общими (анафилактический шок, БЦЖ-инфекция, энцефалит, менингит, сепсис, вакцино-ассоциированный полиомиелит и др.). Диагностика поствакцинальных осложнений основана на анализе клинических данных и их связи с недавно проведенной прививкой. Лечение поствакцинальных осложнений должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую общую и местную терапию.
Диагностика поствакцинальных осложнений
Поствакцинальное осложнение может быть заподозрено педиатром на основании появления в разгар вакцинального процесса тех или иных типичных клинических признаков.
Обязательным для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений и осложненного течения вакцинального периода является лабораторное обследование ребенка: общий анализ мочи и крови, вирусологические и бактериологические исследования крови, мочи, кала. Для исключения внутриутробных инфекций (цитомегалии, герпеса, хламидиоза, токсоплазмоза, микоплазмоза, краснухи и др.) у детей первого года жизни используются методы ИФА, ПЦР, РНГА, РСК и др. Биохимический анализ крови позволяет исключить судорожные состояния, обусловленные снижением уровня кальция при рахите и спазмофилии; гипогликемией при сахарном диабете.
По показаниям (при признаках поражения ЦНС) назначается люмбальная пункция с исследованием ликвора, проводится электроэнцефалография и электромиография, нейросонография, МРТ головного мозга. Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений в этих случаях осуществляется с эпилепсией, гидроцефалией, опухолями мозга и пр.
Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается только после того, как исключаются все другие возможные причины нарушения состояния ребенка.
Профилактика кампилобактериоза - Памятки для населения
Лечение поствакцинальных осложнений
В рамках комплексной терапии поствакцинальных осложнений проводится этиотропное и патогенетическое лечение; организуется щадящий режим, тщательный уход и рациональная диета. С целью лечения локальных инфильтратов назначаются местные мазевые повязки и физиотерапия (УВЧ, ультразвуковая терапия).
При выраженной гипертермии показано обильное питье, физическое охлаждение (обтирания, лед на голову), жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацематол), парентеральное введение глюкозо-солевых растворов. При аллергических поствакцинальных осложнениях объем помощи диктуется тяжестью аллергической реакции (введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, адреномиметиков, сердечных гликозидов и пр.).
В случае поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы назначается посиндромная терапия (противосудорожная, дегидратационная, противовоспалительная и т. п.). Лечение поствакцинальных БЦЖ-осложнений проводится с участием детского фтизиатра.
Общие сведения
Поствакцинальные осложнения - патологические состояния, имеющие причинную связь с профилактической прививкой, нарушающие состояние здоровья и развитие ребенка. Проведение профилактической вакцинации в педиатрии направлено на формирование протективного иммунитета, не позволяющего развиться инфекционному процессу при повторном контакте ребенка с патогенном. Кроме индивидуального типоспецифического иммунитета, массовая вакцинация детей преследует цель создания коллективного (популяционного) иммунитета, призванного прекратить циркуляцию возбудителя и развитие эпидемий в обществе. С этой целью в России принят Национальный календарь профилактических прививок, регламентирующий перечень, сроки и порядок проведения обязательной и дополнительной вакцинации детей от рождения и до совершеннолетия.
В некоторых случаях у ребенка возникает неожидаемый, патологический ответ организма на вакцинацию, который расценивается как поствакцинальное осложнение. Частота поствакцинальных осложнений сильно варьируется в зависимости от вида прививки, используемых вакцин и их реактогенности. Согласно имеющимся в литературе данным, «лидером» по развитию поствакцинальных осложнений является прививка против коклюша, дифтерии и столбняка - частота осложнений составляет 0,2-0,6 случаев на 100 тыс. привитых. При вакцинации против полиомиелита, против кори, против паротита нежелательные последствия наступают в 1 и менее случае на 1 млн. вакцинированных.
Характеристика поствакцинальных осложнений
Чрезмерные по силе токсические реакции расцениваются как поствакцинальные осложнения, если развиваются в первые трое суток после вакцинации, характеризуются выраженным нарушением состояния ребенка (подъемом температуры выше 39,5°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, возможно - рвотой, носовыми кровотечениями и др.) и сохраняются в течение 1-3 суток. Обычно такие поствакцинальные осложнения развиваются после введения АКДС, Тетракока, живой коревой вакцины, противогриппозных сплит-вакцин и др. В отдельных случаях гипертермия может сопровождаться кратковременными фебрильными судорогами и галлюцинаторным синдромом.
Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций, делятся на местные и общие. Критериями локального поствакцинального осложнения выступает гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров. Наиболее часто местные аллергические реакции развиваются после введения вакцин, содержащих сорбент гидроксид алюминия (АКДС, Тетракок, анатокисны).
К поствакцинальным осложнениям с аутоиммунным механизмом развития относятся поражения центральной и периферической нервной системы (поствакцинальный энцефалит, энцефаломиелит, полиневрит, синдром Гийена-Барре), миокардит, ювенильный ревматоидный артрит, аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия и др.
Своеобразным посвакцинальным осложнением у детей первого полугодия жизни является пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер. Обычно пронзительный крик развивается после введения коклюшной вакцины и обусловлен связанным с этим изменением микроциркуляции в головном мозге и острым приступом внутричерепной гипертензии.
Наиболее тяжелые по своему течению и последствиям поствакцинальные осложнения представляют так называемые вакциноассоциированные заболевания - паралитический полиомиелит, менингит, энцефалит, клиническая симптоматика которых не отличается от таковых заболеваний с другим механизмом возникновения. Вакциноассоциированные энцефалиты могут развиваться после вакцинации против кори, против краснухи, АКДС. Доказана вероятность заболевания вакциноассоциированным менингитом после получения прививки против эпидемического паротита.
Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ включают локальные поражения, персистирующую и диссеминированную БЦЖ-инфекцию. В числе локальных осложнений наиболее часто встречаются подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы. Среди диссеминированных форм БЦЖ-инфекции описаны остеиты (оститы, остеомиелиты), фликтенулезные конъюнктивиты, иридоциклиты, кератиты. Тяжелые генерализованные поствакцинальные осложнения обычно возникают у детей с иммунодефицитом и нередко заканчиваются летальным исходом.
Классификация поствакцинальных осложнений
К числу патологических состояний, сопровождающих вакцинальный процесс, относятся:
- интеркуррентные инфекции или хронические заболевания, присоединившиеся либо обострившиеся в поствакцинальном периоде;
- вакцинальные реакции;
- поствакцинальные осложнения.
Повышенная инфекционная заболеваемость в поствакцинальном периоде может быть обусловлена совпадением болезни и прививки во времени либо транзиторным иммунодефицитом, развивающимся после вакцинации. В этот период у ребенка может возникать ОРВИ, обструктивный бронхит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.
К вакцинальным реакциям относятся различные нестойкие расстройства, возникающие после прививки, сохраняющиеся кратковременно и не нарушающие жизнедеятельность организма. Поствакцинальные реакции однотипны по клиническим проявлениям, обычно не нарушают общего состояния ребенка и проходят самостоятельно.
Местные вакцинальные реакции могут включать гиперемию, отек, инфильтрат в месте инъекции и пр. Общие вакцинальные реакции могут сопровождаться повышением температуры, миалгией, катаральными симптомами, кореподобной сыпью (после вакцинации против кори), увеличением слюнных желез (после вакцинации против паротита), лимфаденитом (после вакцинации против краснухи).
Поствакцинальные осложнения делятся на специфические (вакциноассоциированные заболевания) и неспецифические (чрезмерно сильные токсические, аллергические, аутоиммунные, иммунокомплексные). По выраженности патологического процесса поствакцинальные осложнения бывают местными и общими.
Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл
Памятки для населения
Причины поствакцинальных осложнений
Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с реактогенностью препарата, индивидуальными особенностями организма ребенка, ятрогенными факторами (техническими погрешностями и ошибками при проведении иммунизации).
Реактогенные свойства той или иной вакцины, т. е способность при введении в организм вызывать поствакцинальные реакции и осложнения, зависят от ее компонентов (бактериальных токсинов, консервантов, стабилизаторов, растворителей, адъювантов, антибиотиков и др.); иммунологической активности препарата; тропности вакцинных штаммов к тканям организма; возможного изменения (реверсии) свойств вакцинного штамма; контаминации (загрязнения) вакцины посторонними веществами. Различные вакцины значительно отличаются по количеству и тяжести побочных реакций; наиболее ректогенными из них считаются БЦЖ и АКДС-вакцины, наименее «тяжелыми» - препараты для прививок против полиомиелита, против гепатита В, против паротита, против краснухи и др.
Индивидуальные особенности организма ребенка, обусловливающие частоту и тяжесть поствакцинальных осложнений, могут включать фоновую патологию, обостряющуюся в постпрививочном периоде; сенсибилизацию и изменение иммунной реактивности; генетическую предрасположенность к аллергическим реакциям, аутоиммунной патологии, судорожному синдрому и пр.
Как показывает практика, частой причиной поствакцинальных осложнений выступают ошибки медицинского персонала, нарушающего технику прививки. К их числу может относиться подкожное (вместо внутрикожного) введение вакцины и наоборот, неправильное разведение и дозировка препарата, нарушение асептики и антисептики при проведении инъекции, ошибочное использование в качестве растворителей других лекарственных веществ и т. д.
Профилактика кампилобактериоза
Кампилобактериозы - группа зоонозных бактериальных инфекций, вызываемых бактериями, принадлежащими к роду Campylobacter. У человека протекают преимущественно как острые кишечные инфекционные заболевания и характеризуются поражением желудочно-кишечного тракта, с тенденцией к генерализации процесса с развитием септицемии и поражением различных органов и систем. Кампилобактерии не обладают способностью длительно выживать во внешней среде при контакте с кислородом, однако они хорошо сохраняются в водной среде при низких температурах. Кампилобактерии не устойчивы к действию высоких температур, быстро погибают при нагревании до 60°C в течение 1-15 минут; при пастеризации (+ 71-77°C) - в течение 15 секунд; при кипячении - в течение нескольких секунд.
Инкубационный период длится от 1 до 6 дней (чаще 1-2 дня).
Возбудители кампилобактериоза широко распространены в природе. Как комменсалы желудочно-кишечного тракта они присутствуют в кишечнике практически всех известных теплокровных животных и птиц, которые являются природным резервуаром кампилобактерий, а также в воде открытых водоемов, контаминированных фекалиями животных и птиц.
Заболеваемость кампилобактериозом регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев, эпидемических очагов с пищевым и водным путем передачи инфекции.
Эпидемиологически значимыми источниками кампилобактериоза в настоящее время являются птицы (цыплята), крупный рогатый скот и свиньи.
Механизм заражения - фекально-оральный. Ведущий путь передачи инфекции - пищевой. Факторами передачи инфекции служат разнообразные пищевые продукты (мясо птицы, говядина, свинина, молоко и другие), не прошедшие достаточной термической обработки или вторично контаминированные, вследствие нарушения технологии приготовления, несоблюдения условий и сроков хранения и реализации продукции. Вакуумная упаковка пищевых продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд способствует выживаемости кампилобактерий и даже их размножению при благоприятных температурных условиях.
На территориях, где не решены вопросы подачи населению безопасной питьевой воды, также активен водный путь передачи. Заболевания возникают при потреблении сырой воды из случайных источников водоснабжения, из открытых водоемов, контаминированных кампилобактериями; из аварийных водопроводных сетей, загрязненных канализационными выбросами, сточными водами мясокомбинатов, объектов птицеводства и животноводства.
Бытовой путь передачи реализуется при прямом контакте с животными (птица, особенно куры), у которых часто наблюдается бессимптомное носительство возбудителей.
Кампилобактериоз характеризуется полиморфностью клинических проявлений инфекции. Наиболее распространенная форма течения инфекции - энтероколит.
Профилактика кампилобактериоза, связанного с водой или продуктами питания, заключается в обеспечении санитарно-гигиенических мер при организации водоснабжения, при всех технологических процессах получения, обработки и продажи пищевых продуктов, при приготовлении пищи, а также в соблюдении мер личной гигиены, в том числе и в домашних условиях. Хлорирование питьевой воды, кипячение воды, молока, пастеризация, термическая обработка других пищевых продуктов являются надежными способами обеззараживания. Запрещается совместное хранение сырых продуктов и полуфабрикатов с готовыми. При приготовлении кулинарных изделий на предприятиях общественного питания необходимо соблюдать поточность производственного процесса обработки продуктов, приготовления холодных закусок и варки пищи. Нельзя допускать встречных потоков сырья и готовой пищи.
Основные меры личной профилактики кампилобактериоза как и всех кишечных инфекций элементарны:
- соблюдение правил личной гигиены;
- соблюдение правил гигиены при приготовлении горячих и холодных блюд, соблюдение сроков годности и условий хранения пищевых продуктов, особенно скоропортящихся, сырые продукты и готовую пищу следует хранить раздельно;
Острые кишечные инфекции - группа инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, вирусами), проявляющаяся расстройствами пищеварения и симптомами обезвоживания.
Кишечные инфекции встречаются в любое время года: вирусные, чаще всего встречаются в холодное время года (с ростом заболеваемости гриппом и ОРВИ), бактериальные - в теплое время года.
В связи с благоприятным воздействием теплого климата на размножение микроорганизмов, особенно высок уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями в летний период времени. В этот период отмечается резкое повышение уровня инфицированности воды, почвы, продуктов питания возбудителями острых кишечных инфекций. Особенно подвержены в теплый период кишечным инфекциям дети. Это связано с низкой степенью активности защитных факторов, а так же с отсутствием сформированных гигиенических навыков у детей. Факторы иммунной защиты в желудочно-кишечном тракте у детей формируются к 5-летнему возрасту.
Практически все возбудители острой кишечной инфекции отличаются очень высокой устойчивостью. Например, возбудители паратифов и брюшного тифа продолжают свою жизнеспособность в молоке более 2 месяцев, в воде ещё дольше.
Микробы дизентерии в молоке могут жить и размножаться на протяжении 7 дней, а в речной воде - 35 дней. Свою жизнеспособность вирусы могут сохранять на различных предметах от 10 до 30 дней, а в фекалиях - более полугода.
Виды острых кишечных инфекций:
бактериальные: cальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиоз, кампилобактериоз; острая кишечная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, клостридиями, клебсиеллами, протеем; стафилококковое пищевое отравление, брюшной тиф, холера, ботулизм и прочие
ОКИ вирусной этиологи : ротавирусная, энтеровирусная, коронавирусная, аденовирусная, реовирусная инфекции
грибковые кишечные инфекции (чаще грибы рода Candida)
протозойные кишечные инфекции (лямблиоз, амебиаз) - отличаются крайне тяжелой клинической симптоматикой.
Кто является источником инфекции?
Основным источником инфекции является больной человек. Опасным является здоровый бактерионоситель и тот, у кого заболевание протекает в стертой форме, при которой он даже этого не замечает.
Как происходит заражение ?
Пути инфицирования:
В организм человека бактерии попадают через рот, вместе с пищей, водой или через грязные руки. Например, дизентерия может начаться при употреблении воды из-под крана, некипяченого молока; кишечная палочка может попасть в организм с просроченным кисломолочным продуктом; сальмонеллезом можно заразиться, употребив в пищу зараженные продукты, такие как куриное мясо и яйца, плохо промытые водой овощи и зелень.
Механизм заражения.
Основным механизмом попадания микроорганизмов в организм человека является алиментарный, но для вирусных инфекций характерен также и воздушно-капельный способ заражения.
Факторы передачи:
Пищевые продукты, предметы обихода, купание в открытых водоемах (в зависимости от инфекции). В передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (тараканы, мухи)
Несоблюдение правил личной гигиены
* Наиболее опасны выделения больного.
Наиболее восприимчивы к кишечным инфекциям:
Люди преклонного возраста
Лица с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Люди, страдающие алкоголизмом
Люди с ослабленным иммунитетом.
Инкубационный период в среднем длится от 6 часов до 2 суток.
Клиническая картина.
Как правило, острые кишечные инфекции начинаются остро с повышения температуры тела, жидкого стула, болей в животе.
Общие симптомы острых кишечных инфекций:
Интоксикация. Повышение температуры тела, слабость, головокружение, ломота в теле
* Нарушения пищеварения: боли в области желудка, тошнота, многократная рвота, учащение стула (испражнения становятся водянистыми)
Обезвоживание. Особенно опасно для детей.
Клиническая картина и профилактика некоторых инфекций.
Инфекции, вызванные бактериями.
Холера.
Вызывает холеру бактерия вида Vibrio Cholerae.
Передается инфекция с сырой водой, пищевыми продуктами, при контакте с больными.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 суток, чаще 1-2 дня.
Симптомы инфекции: заостренные черты лица, сиплый голос, мучительная жажда, постоянная рвота, сухость кожи, слабость, внезапный и частый понос, напоминающий рисовый отвар, боли в мышцах и судороги.
Лечение направлено на восстановление водно-солевого баланса, введение антибиотиков и витаминов.
Профилактика холеры заключается в предупреждении заноса инфекции, в соблюдении санитарно-гигиенических мер, таких как обеззараживание воды, мытье рук, термическая обработка пищи, обеззараживание помещений общего пользования. Специфическая профилактика состоит во введении холерной вакцины и холероген-анатоксина (действует 3-6 месяцев).
Сальмонеллез
Вызывается бактериями рода Salmonella, попадающих в организм с пищевыми продуктами животного происхождения.
Основные пути заражения:
Пищевой: мясо зараженных животных и птиц, недостаточно термически обработанные; питье загрязненной воды
При купании в загрязненной воде.
Инкубационный период длится от 2 часов до 3 суток, чаще 6-24 часа.
Лечение заключается в промывании желудка и кишечника, введении солевых растворов, спазмолитиков и антибиотиков. Необходимо обильное питье.
Профилактика: тщательная тепловая обработка мяса курицы и яиц, соблюдение правил личной гигиены, раздельные хранение и разделка сырой и готовой пищи.
Дизентерия (шигеллез).
Возбудители дизентерии принадлежат к роду Shigella.
Источником инфекции является больной или бактерионоситель.
Механизм передачи - фекально-оральный.
Основные пути передачи - контактно-бытовой, водный, алиментарный.
Факторы передачи: чаще молоко. Возможно овощи, фрукты, различные предметы, обсемененные шигеллами, мухи.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 суток.
Заболевание начинается остро с появления болей в животе. Далее присоединяется расстройство стула. Частота стула колеблется от 10 до 20 раз в сутки. Стул сначала носит каловый характер, далее появляется слизь, кровь, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид плевка. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, ознобом, слабостью, вялостью, снижением аппетита.
Больным дизентерией необходимо соблюдать постельный режим. Госпитализации подлежат больные со средне-тяжелым и тяжелым течением болезни. Назначается лечебное питание, антибактериальная терапия, компенсация потери жидкости, обильное питье. При болях в животе назначают спазмолитики.
Для экстренной профилактики используют дизентерийный бактериофаг. Общая профилактика - санитарно-гигиенические мероприятия.
Ботулизм.
Возбудитель болезни - Clostridium botulinum
Заражение происходит при употреблении продуктов, в которых при анаэробных условиях размножаются бактерии и в большом количестве накапливается токсин.
Инкубационный период продолжается от 2 - 4 часов до 10 суток. В среднем - 2 суток.
Болезнь начинается остро. Основные симптомы: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, нарушение зрения, глотания, изменение голоса. Смерть наступает от паралича дыхания.
При подозрении на ботулизм больные подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие отделения реанимации. В первую очередь проводят очищение желудка и кишечника, вводят противоботулинистическую сыворотку. Наиболее эффективно её введение на первые сутки. Назначаются антибиотики. Больным с тяжелым течением болезни проводится искусственная вентиляция легких.
Строгое соблюдение технологии производства консервированных продуктов.
Домашние заготовки хранить в холодильнике.
Лицам, употребившим подозрительный продукт, вводят половину лечебной дозы противоботулинистической сыворотки.
Инфекции, вызванные вирусами.
Ротавирусная инфекция.
Возбудителем инфекции является ротавирус.
Болеют в основном дети от 6 месяцев до 4 лет.
Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, чаще через воду.
Источник заболевания - больной, в меньшей степени вирусоноситель.
Инкубационный период длится от 15 часов до 7 суток.
Болезнь начинается бурно, остро, появляются схваткообразные боли в животе, урчание, жидкий стул. У половины заболевших - рвота. Эти симптомы сочетаются с лихорадкой, головной болью, интоксикацией и катаральными явлениями. Отмечается снижение или отсутствие аппетита.
Госпитализации подлежат больные с выраженными признаками обезвоживания. Основная масса больных лечится на дому. Проводится регидратационная терапия. Восполнение жидкости в объемах, соответствующих потерям. Назначается щадящая диета до восстановления стула.
Выявление и изоляция больных.
Дезинфекция в очаге инфекции.
Энтеровирусные инфекции.
Возбудитель - энтеровирусы групп Коксаки А, Коксаки В, ЕСНО.
Механизм передачи - фекально-оральный. Путь передачи - алиментарный. Факторы передачи чаще всего - овощи.
Источник инфекции - больной человек, который выделяет вирусы в окружающую среду с испражнениями и отделяемым дыхательных путей.
Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток.
Госпитализация проводится по клиническим показаниям. В частности, при наличии менингеального синдрома и других поражениях нервной системы. Проводят противовоспалительную и дегидратационную терапию.
Раннее выявление заболевших
Изоляция заболевших на 2 недели
В очаге инфекции - дезинфекция
Детям до 3 лет, имевшим контакт с больными, вводится нормальный человеческий иммуноглобулин, в нос закапывается лейкоцитарный интерферон в течение 7 дней.
Инфекции, вызванные простейшими.
Лямблиоз.
Возбудитель инфекции - Lamblia intestinalis, относится к простейшим.
Источник инфекции - больной человек или цистоноситель. Источником цист могут быть собаки и другие животные.
Механизм передачи - фекально-оральный (через воду, пищевые продукты, предметы обихода, посуду).
Инкубационный период составляет 10-15 дней.
У больных отмечаются боли в верхней части живота или в области пупка, вздутие живота, урчание, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами (испражнения жёлтые, с незначительной примесью слизи), дискинезии желчных путей, атопический дерматит, общая слабость, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли, головокружение, плохой сон.
Лечение направлено на ликвидацию токсикоза, противопаразитарная терапия, диета.
Своевременное выявление больных и их лечение
Защита продуктов от загрязнения
Борьба с мухами
Не использовать воду из открытых источников без предварительного кипячения
Мытье фруктов, овощей
Соблюдение правил личной гигиены.
Диагностика острых кишечных инфекций.
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, эпидемиологического анамнеза.
Лечение острых кишечных инфекций.
При подозрении на острую кишечную инфекцию необходимо обратиться к инфекционисту, терапевту или педиатру. При значительных болях в животе у детей необходимо вызвать скорую помощь для исключения хирургической патологии. Дети раннего возраста подлежат обязательной госпитализации.
Симптомы, с которыми необходимо обратиться к врачу незамедлительно:
Жидкий стул чаще 5 раз в сутки
Схваткообразные боли в животе
Выраженная слабость и жажда
Наличие сопутствующих хронических инфекций.
Применять болеутоляющие средства. В случае хирургической патологии это затруднит диагностику
Самостоятельно применять противодиарейные средства, так как при большинстве кишечных инфекций токсины скапливаются кишечнике, а применение таких препаратов приведет к их накоплению
Использовать грелку. Это только усилит воспалительный процесс.
Профилактика острых кишечных инфекций.
Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и медицинские мероприятия, проводимые постоянно, вне зависимости от времени года и от уровня заболеваемости.
Необходимо выявить источник инфекции, изолировать его и начать лечение. В помещении, где находился больной, провести дезинфекцию.
Основные меры личной профилактики:
Соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед приемом и раздачей пищи, после посещения туалета, улицы
Следить за чистотой рук у детей, научить их соблюдать правила личной гигиены
Употреблять для питья кипяченую или бутилированную воду
Выбирать безопасные продукты
Следить за сроками годности продуктов
Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением под проточной, а для детей - кипяченой водой
Проводить тщательную термическую обработку необходимых продуктов
Употреблять пищу желательно сразу после её приготовления
Готовые продукты хранить на холоде, оберегая их от мух. Не оставлять готовые продукты при комнатной температуре более чем на 2 часа
Правильно хранить продукты в холодильнике: не допускать контакта между сырыми и готовыми продуктами (хранить в разной посуде)
Содержать кухню в чистоте
Не скапливать мусор
Выезжая на отдых, необходимо брать с собой запас чистой питьевой воды. Не употреблять воду из открытых источников
Купаться только в специально отведенных для этой цели местах. При купании в водоемах и бассейнах не допускать попадания воды в рот.
Меры общественной профилактики.
В целях профилактики острых кишечных инфекций осуществляется государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных правил и норм на объектах производства, хранения, транспортировки и реализации (оптом и в розницу) пищевых продуктов, общественного питания, водоканала, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; за соблюдением персоналом санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха, домах престарелых и др.
Проводится обязательная гигиеническая подготовка работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, питьевой воды, обучением и воспитанием детей и подростков с выдачей им личных медицинских книжек.
Корь - острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся высокой температурой, воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, характерной пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов и общей интоксикацией.
Как заражаются корью?
Инкубационный период заболевания (период, когда человек заразен для окружающих, но не имеет симптомов заболевания) составляет в среднем 9-11 дней, максимальный инкубационный период составляет 21 день, признаки заболевания проявляются постепенно, не сразу. Вирус кори распространяется при кашле и чихании, личном общении, активном разговоре, непосредственном контакте с инфицированными выделениями из носоглотки.
Кто является источником инфекции?
Источником инфекции при кори является человек. Он считается заразен для окружающих до 4 дня высыпаний. При кашле, чихании с капельками слизи вирус распространяется во внешнюю среду и потоками воздуха может распространяться на значительные расстояния: в соседние комнаты, квартиры, с этажа на этаж. Лица, не болевшие корью и не привитые, могут заболеть в любом возрасте.
Как проявляется заболевания?
Чем опасна корь?
Корь также может вызывать такие осложнения, как отит, пневмония, бронхит, энцефалит. У взрослых течение болезни длительное, с многочисленными осложнениями, в то время как дети болеют корью 3-7 дней. При тяжелом течении болезни очень часто поражаются слуховой и зрительный нервы, может ухудшиться зрение и появится тугоухость. Болезнь оказывает негативное влияние на печень и почки. И это еще не все! У взрослого больного может развиться бронхит, пневмония, сильно подрывается иммунитет.
Профилактика
К этому вирусу восприимчивы люди, которые корью не болели и не вакцинированы. Поэтому единственный шанс защитить себя от кори — сделать необходимую прививку. Согласно национальному календарю профилактических прививок подлежат иммунизации взрослые от 18 до 55 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори.
Однократная вакцинация не защищает от заболевания.
Вакцинацию от кори взрослым можно проводить одновременно с другими видами вакцин. У большинства вакцинальный процесс протекает бессимптомно. Редко легкая гиперемия зева, ринит; реже - покашливание и конъюнктивит, продолжающиеся в течение 1-3 суток.
Вы можете не только избежать тяжелых последствий коревого вируса, но и никогда не болеть этой неприятной болезнью.
Профилактика поствакцинальных осложнений
Профилактика поствакцинальных осложнений предусматривает комплекс мероприятий, среди которых первое место занимает правильный отбор детей, подлежащих вакцинации, и выявление противопоказаний. С этой целью проводится предвакцинальный осмотр ребенка педиатром, при необходимости - консультации детских специалистов, наблюдающих ребенка по основному заболеванию (детского аллерголога-иммунолога, детского невролога, детского кардиолога, детского нефролога, детского пульмонолога и др.). В поствакцинальном периоде за привитыми детьми должно быть организовано наблюдение. Важное значение имеет соблюдение техники иммунизации: к проведению вакцинации детей должен допускаться только опытный, специально обученный медперсонал.
Детям, перенесшим поствакцинальное осложнение, вакцина, вызвавшая реакцию, больше не вводится, однако в целом плановая и экстренная иммунизация не противопоказаны.
Читайте также: